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兒童精神分裂
壹、兒童精神分裂症的症狀與徵候。
根據伯克瑪的定義，兒童精神分裂症是指兒童呈現精神症狀的主
要特徵以及適應性功能的缺陷;而且這些症狀已有六個月以上的歷史。
精神症狀(Psychotic Symptoms)包括幻覺、妄念、思考的散亂或前後不一
、語言動作的遲鈍、以及不適當或晦暗而無生氣的情緒。這些心理情況
必須連續出現一個星期以上。適應性功能的缺陷是指這個孩子無法達成
正常的成長，包括人際關係的建立、學校功課的學習，以及日常生活的
技能都還落在同齡兒童之後。
一 、主要症狀
康托(Cantor,1988)根據她十五年中治療五十四個精神分裂症孩子的臨
床經驗，綜合整理出四項主要的症狀。
(一)雙重矛盾、妄念與幻覺
雙重矛盾(Ambivalence)是指同時存在有兩種相互衝突矛盾的感覺或思考。
例如愛恨交集、憂喜參半或是進退維谷的思緒。雙重矛盾需要有複雜的思考
能力，一個人必須能同時產生兩種不同的想法。因此，學齡前的孩子較少有
這種症狀，到青少年階段這種矛盾衝突的思考就漸趨明顯。不過年幼的孩子
往往在遊戲當中表現出這種症狀。例如一個六歲的孩子玩一個小汽車時突然
冒出來:「我希望這個車子不要撞壞了。…-它不該在這裡撞壞。」精神分裂
症的孩子常有嚴重的雙重矛盾。這種現象甚至伸延到孩子的意志和果斷，以
及動作的組織和功能。例如一個十四歲的孩子在一個小時的治療期間中，會
花上半個小時三心兩意不知玩什麼玩具;另一個十六歲的孩子經常失去動作的
控制，例如坐也不是站也不對，坐校車上學時則要上車下車好幾次。
妄念(Delusions)通常指一個人感覺到別人會迫害他甚至毒殺他;對自己身體髮
膚超乎常理的關切;自認為是至高無上的人物、超級強人或是萬能的神仙。妄
念需要複雜而細膩的思考過程，所以學齡前的兒童較少出現妄念。但就精神
分裂症的孩子整體而言，有百分之五十五到六十會有妄念。一個六歲孩子的
妄念是他是毒草的剋星，就因如此，他常碰觸毒草，結果要一再送醫院急救。
另一個八歲的孩子說他是超人，他能做大人辦不到的事，例如單手捏死了一隻
小鳥。到兒童晚期青少年初期，孩子的妄念大都還是集中在超人的力量或是非
凡的身份。有個八歲的孩子讀過人神同形的故事後，他一再聲稱自己是一顆茄
子。一個十四歲女孩的妄念是她和一個歌星結了婚。到青少年階段，妄念的內
容往往偏向被迫害的妄想，例如受到別人的監視、控制、驅使甚至謀殺。
幻覺(Hallucinations)是指聽到、看到或接觸到實質並不存在的事物。根據伯克瑪
(Volkmar,1992)的統計，患有精神分裂症的孩子中，百分之八十有幻聽。這種幻
覺通常是逼迫、命令或是批評的聲音。百分之五十的孩子會有幻視或觸覺的幻覺
。例如一個孩子「看」到一隻米老鼠站在他父親汽車的前方，因此堅持要他父親
把車子停下來。一個十五歲的孩子說他經常聽到音樂，還有人會和他談話。一個
五歲的孩子常會扭轉自己的身體，因為他的身上爬滿了小蟲使他癢死了。
(二)思考凌亂(Thought Disorder )
思考程序凌亂不堪，思考內容支離破碎是精神分裂症孩子的主要症狀。根據
卡波寧(Caplan,I994)的研究，這種孩子思考上有三個主要的缺陷:第一是非邏輯的
想法。這是因為這種孩子對外來的信息無法做適當的整理而且在認知上有「超載」
的現象;第二是思考無法連貫。這是因為他們內在外在的刺激太多，使他們分神而
無法固定在同一個思考的題目上;第三是表達能力的欠缺。這是因為他們無法整理
和追蹤自己的思考、不能理解聽話的人的心態、不知如何表達，他記不清什麼已
經說過了、什麼還沒有說，更不知道如何順應情勢與別人對談。
康托根據她治療五十四個孩子的臨床經驗，認為精神分裂症的孩子談話內容支
離破碎，用語都是單字或片語而很少成句。這顯示孩子對外來消息的收集，亦即知
覺和觀察都有偏差。同時，孩子往往因為分不清整體與部份的關係，常會出現怪異
的想法。例如一個八歲的孩子書一個長方形表示一面牆，就說這是他的房子;他畫了
一部汽車後，卻在上面添加一些無關緊要的東西。一個六歲的孩子畫了一塊墓地說
他親眼看到一件意外的死亡，但突然間冒出來:「我媽媽忘了生日蛋糕。」這種孩子
往往給人一種有理說不清的感覺。一個四歲的孩子說她的洋娃娃要去百貨公司買東
西，但在百貨公司中洋娃娃掉到山谷底下。她媽媽告訴她百貨公司中不會有山谷，
她說百貨公司有電視，電視中有山谷，所以百貨公司有山谷。顯然的，她沒有辦法
建立邏輯的關係。
康托認為較大的孩子會漸漸的集中注意力，但這不一定能改進他們的觀感。事
實上，他們看得愈多愈感到迷惑，尤其是人與人之間的關係、功課與娛樂、男女的
性關係等等會使他們感到進退維谷。如果是他可信得過的人，他會一再的追問「為
什麼?」「這是什麼意思?」或乾脆說:「我實在搞不清楚。」這種孩子往往會貫注於
自己內在的刺激。例如一個五歲的男孩看到街上有兩部車相撞，他轉頭問他母親:「
是不是我們把他們撞壞的?」康托認為年幼的孩子語言前後不連貫的情形較多;青少年
的孩子在遇到緊張的情況或是身心相當疲倦的時候，談話也會顯得牛頭不對馬嘴。
(三)語言內容貧乏
和同年齡的孩子相比較，精神分裂症的孩子會顯得語言能力特別貧乏，談話內容
空洞而且離譜。這種孩子在對談中往往以單字對答，而且很少主動的找人談話。到青
少年階段認知能力有進步，語言能力也隨著增進，但談話內容依然是東鱗西爪。重覆
別人所說的話(Echolalia)則是另一個特殊的語言現象。年幼的孩子會完全重覆別人的談
話或問話，面部卻呈現茫然無知的表情。孩子年紀較大，語言能力較發達後，則重覆
他不能了解的部份。但是，精神分裂症的孩子到青少年以後，通常是會以重覆別人的
話來表示他封別人談話的反感、對指令的反抗，或是以此表示他的憤怒。有些孩子會
突然冒出一句話來，常被誤為是有幻覺或妄念。事實上，他是把以前聽人說過的話或
是在電視上聽到的對談，重覆一遍。這種「延遲的重覆言語」對精神分裂症的孩子而
言是很普遍的現象。
(四)情緒的問題
精神分裂症的孩子顯然地失去了童年的歡樂;他們的情緒受到極度的壓制，通常都顯示
出平淡和憂慮的表情。有時孩子會顯露一絲笑容，但可看出其勉強或是不合時宜。有
的孩子偶而會和其他孩子玩在一起，但動作常會粗魯並涉及暴力，雖然對方玩得心驚
膽顫，他卻是以此為樂。有些孩子的哭笑與外在的情況完全無關，似乎只有他自己知
道笑什麼哭什麼。焦慮和容易受驚是這種孩子情緒上的另一個問題，尤其對於沒有看
過的人物或事物會極度的震驚。一個女孩子看到一具玩具電話，因為形狀顏色和鈴聲
都與她家裡的電話不一樣，竟嚇得直呼:「我只是一個小女孩。」並拿起一些木頭把它
遮住才放下心來。根據康托的觀察，這種孩子最害怕的是他無法了解的事情;他們似乎
對智能的挑戰感到不勝負荷。一個五歲的孩子聽到新的事物都會高聲叫喊:「我不行!」
「我不知道!」青少年階段的孩子則對日常生活的壓力和緊張的情況容易產生焦慮的情
緒。精神分裂症的孩子談話時一個明顯的特徵是缺乏抑揚頓挫，尤其青少年階段的孩
子可以明顯的看出來他們言談中缺乏情感的流露。他們的聲音不是太大就是太小。有
時候說出一些字，但真正問他到底那是什麼意思，他往往會不知所云。
二、DSM一IV的診斷標準
(一)特殊的症狀
下列症狀中至少有兩種以上。在一個月的期間中，每一種症狀的出現佔去相當長的時間。如果治療效果良好，出現的時間會減少。
1 . 妄念。
2．幻覺。
3．語言沒有組織，包括經常離題或是前後不一致。
4．整個生活秩序紊亂不堪，或是有語言動作遲緩的現象。
5．有負面的症狀如情緒的僵化、思考的遲鈍，以及生活功能的退化。
(二)社會關係與學校課業的退化
自從孩子發病之後，大部份的時間顯示生活上有顯著的退化，如學校功課、人際關
係以及自我照顧的能力與同齡的孩子相比較，有顯著的落後現象。
(三)期間
症狀的出現持續六個月以上。這六個月當中，至少有一個月的時間出現第一項標準的
特殊症狀。其他時間可包括發病前的徵兆或是病情減輕後的剩餘症狀，其症狀包括特殊
症狀中5.負面的症狀，或是1.到4.的症狀只顯示出輕微的狀況如奇異的想法或是非比尋常
的知覺。
(四)並不包括情感性分裂症(Schizoaffective Disorder)和心境障礙(Mood
Disorder)
情感性分裂症與心情的症狀雖為精神病態，但不能算是精神分裂
症，因為:
1.精神分裂症的特殊症狀發生時並沒有同時發生憂鬱症、躁鬱症或是混合的症狀發作。
2.如果心情的症狀與精神分裂症的特殊症狀同時發生，其發生時間相當短暫。
（五）並不包括藥物引發的症狀精神分裂症的症狀並不是藥物引起的生理現象。例如吸毒的人引起的幻覺、使用其他藥品造成的思考凌亂，或是一般生理疾病的結果，都不能算是精神分裂症。
（六）與一般發展遲緩的關係
如果這個孩子原有智能障礙或自閉症的診斷，但地也出現妄念或幻覺，而且出現有一個月以上，這個孩子可以在智能障礙或自閉症外加上精神分裂症的診斷。
（七）精神分裂症的類型
在做診斷的時候，可以根據孩子的特殊症狀，再細分為五種類型:
1.妄想型(Paranoid Type)，這種類型的精神分裂症符合了下列兩種標準:
山整個心神被妄念或幻聽所佔據。
(2)下列幾種症狀並不顯著:語言無組織、生活秩序紊亂、語言動
作遲緩或情緒的僵化。
2．零亂型（Disorganized Type）。這種類型的精神分裂症要符合下列兩種標準:
（1）下列各種症狀都很顯著:語言無組織、生活秩序紊亂以及情緒
的僵化。
（2）行為表現市不符合語言動作遲緩型的標準。
3．語言動作遲緩型（Catatonic Type）。這種類型的精神分裂症在臨床的症狀上至少有下列症狀中的兩種以上:
（1）動作遲鈍。看似癩病發作或已不省人事，包括動作的缺乏彈性。
（2）過度的肢體活動。這種活動並不是對外界刺激的反應，而是毫無目的地製造一些無意義的動作。
（3）極度的違抗或把別人的談話完全當成耳邊風。例如把大人的指示置之不理，大人要他移動身體他會一動也不動。
（4）怪異的動作或體態。反覆固定而無意義的動作，例如一再地來
回踱步或揮手、怪異的生活習慣，或是顯著的面部扭曲。
（5）重覆別人的語言或動作。
4．未分化型（Undifferentiated Type）。這種類型的精神分裂症是指精神症狀符合診斷標準第一項特殊的症狀，但不符合妄想型、零亂型以及語言動作遲緩型的症狀。
5．剩餘型（Residual Type）。這種類型的精神分裂症要符合下列兩種標準:
（1）妄念、幻覺、無組織的語言，以及紊亂和遲鈍的行為動作並不顯著。
（2）繼續出現精神分裂症中的負面症狀如情緒的僵化、思考的遲鈍以及生活功能的退化;或是有較輕微的症狀如怪異的想法，或是非比尋常的知覺。
三 、相關的特質
康托在她十五年的臨床診治中，除了深入了解孩子妄念、幻覺以及思緒凌亂的主要症狀外，特別觀察記錄孩子的生活狀況、生理的特徵、神經肌肉的功能以及智能的發展。這些特質不一定發生在每一個精神分裂症的孩子身上。根據她的比較與統計，下列各種特質發生在
一般兒童，大約只佔百分之十;但百分之五十左右精神分裂症的孩子出現了這些相關的特質。這種特質的發現不但有助於診斷，更對及早預防與治療有莫大的益處。
幼齡兒童的比較
康托發現精神分裂症的孩子和同年齡的孩子相比較，從幼年開始，在生理的功能、成長的過程以及行為情緒各力面就有顯著的差異。
1.基本生理的功能。精神分裂症的孩子第一個出現的徵象是飲食的障礙，這包括基本吸忱的困難、無法專心於飲食、拒絕食用固體食物，或是極度的偏食和怪僻的嗜好。另一個明顯的異狀是睡眠的困擾，這種孩子不容易入睡卻容易驚醒。這種孩子一出生時，可能會沉睡幾個月，而且在兩歲以前就會開始做惡夢。大小便方面，大約一半的孩子有相當的困難，這包括抑制或不肯大小便、拒絕大小便的訓練，或根本無法接受訓練。
2.特異的成長過程。精神分裂症的孩子從嬰兒時期就顯示出社會行為的差異，例如不喜歡大人把他抱起來，也很少期待大人把他抱起來，甚至拒絕大人的陪伴。孩子較大以後，缺乏好奇心和新鮮感。上床睡覺時不喜歡攜帶柔軟的東西如布做的小狗熊，而偏愛硬質的東西來陪伴入睡。同時，他們從小就缺少人際的交往，對親生父母或陌生人並未明顯的區分。孩子有了玩伴以後，往往把玩伴置之不理而獨自遊戲。如有交往。常會獨斷遊戲的方式，把別人的想法和意見完全置之不顧。在遊戲行為方面，嬰兒對搖籃的飾物殊少觀看，幼童對玩具不感興趣甚至丟棄不理。有時雖會玩弄一下玩貝，但時間很短，很快就把注意力移轉到其他方面。語言成長的緩慢是另一個顯著的現象。嬰兒時期牙牙學語的過程從未出現;孩子年紀較大後，很少跟著父母
說話，但會自己創造一些別人無法理解的辭彙。很多孩子三歲以後還無法用成勺的語言來表達意思。在動作方面，二歲的孩子還無法自己上下樓梯，走路的步伐也相當怪異。看來這種孩子在站立、起步、走路和奔跑力面都還落在一般孩子之後。他們的手腳顯得軟弱無力，舉
動笨拙而且需發生意外的傷害。此外，他們有一些怪異的行為和動作如搖擺身體、以頭碰撞東西、兩歲以後還吸吭手指或口含東西、揮動手臂、來回艘步或跳躍、無目的的動作、製造響聲、作出噴鼻聲、自我停止呼吸，以及其他自我傷害的行為。
3.特異的情緒與行為。與同年齡的孩子比較，精神分裂症的孩子顯得容易受驚。活動的玩具和小丑會使他們產生相當的恐懼，甚至害怕別人的接近或身體的接觸。其他使他們驚慌的外來刺激包括突如其來的噪音、衣服上的標籤、怪物、陰影或人多的地方。相反的，這種孩子會去嗅聞，用舌頭去舔，或用手去摸東西;不管會不會有危險性，什麼東西都要探其究竟。對於不如意的事他們很容易產生暴跳如雷的行為、自我傷害、退縮到自己的生活空間、或是完全麻木而不知所措。所謂不如意的事包括慾望無法立刻獲得滿足、無法表達意思，或是被人取笑等等。
（二）生理的特徵
康托發現精神分裂症的孩子在生理上有幾個突出的特徵，而其中肌肉不結實是幼兒精神症狀最早期的徵象。與此有關的是筋肉鬆弛、手肘和手腕無力。年紀較大的孩子，尤其青少年階段的孩子走路時，雙臂下垂而不前後擺動是一種常見的現象;有的孩子走路有如衝刺，有的則是步步小心，有的以腳尖走路，更有的是兩腳開叉行走，彎腰駝背。從外表看來，這種孩子的頭顯得短而大，手掌長而手指短。皮膚到青少年期以後還是相當細嫩，也可能因此不喜歡別人的碰觸。他們的臉色蒼白，有時則出現紅光的雙頰;眼神時而遲鈍無光，時而閃爍有神。康托更發現這種孩子有特殊的體臭。更值得一提的是孩子服用抗精神病藥後心智情況有所改進，體臭也隨著消失。康托測驗精神分裂症孩子十五碼短跑，發現他們比同年齡的孩子慢很多。他們跑步時雙臂有如被人綁著而不曾擺動。相反的，身軀卻是左右擺動得很厲害。他們顯然盡力地奔跑，所以經常跑完後會喘不過氣來。在單腳站立、走直線或跨步的測驗上，顯然在身體平衡上有相當的困難。閉上眼睛的單腳站立比一般孩子短暫許多。走直線和跨越障礙方面，顯示出眼睛和肢體的協調有問題。就算最簡單的走直線也會使他們緊握雙拳，臉部扭曲繃緊。原地跳高的測驗顯示年幼的孩子有相當困難，但年紀較大的孩子則與同年齡的孩子不相上下。體力的測驗如仰臥起坐、伏地挺身和原地跳遠顯示精神分裂症的孩子差人甚遠，但是經過訓練後卻有長足的進步。對於手臂的力量如拍球、丟球、接球等等顯示手眼協調有重大困難。這種現象直接影響到體能和遊樂的活動，也間接的影響其人際關係。對於細微動作的評量，康托要孩子伸手去接掉落的丈量尺，結果發現精神分裂症的孩子與普通的孩子一樣的敏捷。此外，她要孩子用剪刀剪出一個圓圈、順著彎曲約小徑畫線、模仿畫圓圈等等。學齡前的孩子對此有特別的困難，但學齡兒童和青少年在這力面的表現並不遜於一般孩子。至於較複雜的動作如樸克牌的分類、串小珠子，或把小銅板放在盒子裡，精神分裂症的孩子顯然比一般孩子緩慢，但康托認為這是因為思考的緩慢和疑惑所致，與細微的動作似乎沒有太大的關係。總括而言，康托發現精神分裂症的孩子在粗動作力面如跑步、平衡、力氣的使用等等較有困難，細微的動作如用筆畫線、剪紙、用手接物等等與普通孩子相比較，落後並不限明顯。
（三）認知與智能
康托治療過的孩子中，有二十三個孩子接受過智力測驗。測驗工具是魏氏兒童智力測驗修訂版(Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised)。對於普通知識的測驗，大約百分之四十的孩子有顯著的偏低，顯示這種孩子學校教育的缺失。有的孩子上學時斷時續，有的上特殊班，對知識的傳授並不強調。對於事物異同的比較有一半的孩子有顯著的缺陷，這表示他們對口語和圖形的了解有歪曲，而且思考的程序和消息的儲存與運用都有相當的障礙。基本算術的演算也有半數的孩子落人遠甚，再度顯示教育的缺失。字彙的測驗也顯示出大半的孩子語言和詞彙的匱乏、自我為中心的想法以及離題的思考方式。康托發現精神分裂的孩子最嚴重的智能缺陷是對事物的了解、情況的分析以及應變的能力。他們在這些智能方面顯得迷惑、抓
不住要點、似是而非、相互矛盾以及辭不達意。在演示的測驗當中，大約三分之一的孩子對圖片中缺失的指認有相當困難。這些孩子的毛病是心不在焉而且不曾深思熟慮，甚至對這些新鮮的圖片感到畏懼或厭惡。照故事安排圖片的順序也是有三分之一的孩子分數偏低。其原因與圖片缺失的指認很相似。整體而言，他們在圖案的模仿設計分數超出了一般孩子的平均數，也是所有測驗當中得分最高的一項。拼圖的測驗與一般孩子的得分相去不遠。符號代替數目的測驗，大半都得分甚低。他們在這力而做得相當準確，但速度太慢。在時間緊迫的情況下，他們的應對能力顯然的降低。根據魏氏兒童智力測驗的結果，康托認為精神分裂症的孩子演示的測驗比語言思考的表現好，但就整體而言，還是不如一般的孩子。顯然的，這種孩子的認知和智能深受精神病態的影響，或是彼此互為因果。
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