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自我傷害與自我摧殘
壹、自我摧殘與自我傷害行為的界定
一個孩子把自己撞得頭破血流，一個青少年自己去勢，這是使人無法置信的事。但我們必須接受這個事實，而且深入去了解行為的性質。為了便於了解，本節除了對此行為做具體的界定外，還要把自殺、自我摧殘以及自我傷害加以比較。
一、自我摧殘與自我傷害行為的定義
威爾曲和羅昇對自我摧殘行為所下的定義是蓄意地造成非致命的身體傷害，或是從事社會不能接受的毀容破相。根據這個定義，自我摧殘有三個主要的條件:第一，這個人的行為造成本身身體的傷害，例如切斷手指、燒傷皮肉等等;第二，這種行為是有計劃有目的的舉動，但其目的不在造成自己的死亡;第三，它是一般社會不能接受的行為，例如用刀在身上刻字是社會不容許的行為;但是耳朵穿洞以便帶耳環或足紋身在一般社會中足可以接受的。
約慈仁等人(Azrin et al.，1982)對自我傷害行為所下的定義是一些廣泛的行為「反應」;這包括外在刺激所引起的反應以及內在身心因素所引發的反應。這種反應會造成行為個體生理上的傷害。這種行為具有持久性而且會反覆出現，例如一個小時發生幾百次到一個月發生幾次。自我傷害行為日積月累會造成永久性的傷害，如耳聾、目盲、腦受傷等等。但是，大部份的行為會造成立刻的傷害，如皮肉咬破、面額發腫等等。
二 、自我摧殘與自我傷害的形態
自我摧殘的行為最需見的是自己用刀割腕、刺傷身體，或是用香煙觸燒皮膚。比較少見的行為包括自我剝皮、自我移植接種皮肉、割去鼻子、拔掉頭髮、抓破頭皮、割舌以及割去眼臉等等。此外，羅昇與霍夫曼(Rosen&Hoffman,I972)和明慈(Mintz,I960)所發表的文獻曾對極端而特殊的病例作詳細的記錄。這種病例到底是屬於少數，但其嚴重性遠遠超出想像之外。這些行為包括自己挖出眼球、自己割去腫瘤、自我咬食皮肉以及自我割去生殖器官。自我傷害的行為比較單純，但行為形態也相當繁雜。根據格烈芬等人在美國德州教養院的調查，智能障礙的院民自我傷害行為最多的是自我咬傷(38.8%)，其次是打自已的頭和臉部(37.3%)，再次是撞頭(29.1%)、抓破皮肉(26.3%)，接下來是打自己的手或用手撞擊東西、口中含忱東西、用手抓破口腔內的肌肉。拔頭髮、強作嘔吐、挖眼球、手指伸入喉嚨以及吃下不能吃的東西等等。約慈仁等人的研究還發現捏、擠或是拉身體各種器官，嘔吐後再吞食嘔吐的東西，以及玩弄或吞食自己的便糞。
三、自我摧殘與自我傷害行為的分類
（一）早期的分類
早在六十多午前面臨格(Menninger,1935)就對自我摧殘與自
我傷害做深入的分析研究。他把這種行為分為六類:
1.神經質的自我摧殘和傷害。這種行為包括咬自己的指甲、抓破皮膚，或是做不必要的自我整容等。
2.宗教性質的自我摧殘和傷害。例如修道者和苦行僧的自我鞭答
與日我去除生殖器官。
3．青春期的慣例或儀式。例如除去虛女膜、割去也皮，或足生殖器官的改型。但是，這些儀式人都是由別人代辦，如果照現代的定義，不能算是自我摧殘的行為。
4.精神病患的自我摧殘和傷害。例如白已割去皮肉、割掉耳朵、刮除生殖器它，或是切除白己的肢體。
5.腦功能疾病的自我摧殘和傷害。例如目已故意折斷干指，或是刮除身上的器官。
6.正常人的自我摧殘與傷害。這足正常而止當的行為。例如修剪指甲、理髮、紋身等等。嚴格來說，這不能算是摧殘或傷害。
（二）行為狀況的分類
羅斯和瑪喀(Rose＆Mckay,1979)完全以行為心狀態為出發點。把叫我摧賤與自我傷苦的行為分為九類:
1.切刮身體。
2.咬破皮肉。
3.割除皮肉。
4.切斷肢體。
5.刺傷皮肉。
6.燒傷身體。
7.吞食或吸進毒藥。
8.打擊身體。
9.壓迫或縮緊生理器官。
（三）嚴重性的分類
威爾曲和羅昇依行為的嚴重性來檢討孩子從事這種行為的心理狀態，以及這種行為被社會接受的程度。他們把這些行為改稱為自我改造的行為，而不稱為自我摧殘或自我傷害的行為。他們把這種行為分為四類:
1.表面或輕微的傷害。如穿耳洞、咬指甲、請專業人員做局部的紋身或是整容。這個人做此行為時心態平靜，這種行為大部份的社會都會認可。
2.輕微到中度的傷害。如刺傷身體來穿掛飾物、在身上用刀刻痕結疤，全身紋身且造成了傷害。這個人做此行為時的心態從平靜到暴躁不等。這種行為只有在極少數的社會或小生活圈中獲得認可。
3.中度的傷害。如用刀割腕、刺割身體、用香煙燒灼皮肉、自我紋身、自我剝皮。這個人做此行為時已經處於精神上的危機，這種行為絕大部份的社會都不曾接受;只有具有同樣行為問題的人才會彼此認可。
4.嚴重的傷害。如自我去勢、自我改造生殖器官、以頭撞壁、自我切除肢體。這個人做此行為時顯然有精神病發作的現象。無論那一種社會都不曾接受這種行為。在這四種自我改造的行為當中，第一和第二種是屬習俗、美觀或是象徵性的改造。第三和第四種才是真正的自我摧殘，這已構成情緒與行為的病態。
四、自我摧殘與自殺的區別
自我摧殘與自殺在表面上諸多雷同之處;但這兩者之間從行為的動機、情緒、方法、認知以及行為的結果都有相當的差別。近五十年來，相當多的專家和學者就這兩種行為的區別作深入的比較研究。威爾曲和羅昇把這半個世紀以來所發表的文獻加以綜合整理。其重點可以從五個角度來剖析:
（一）意圖與目的
有些孩子一再從事自我摧殘的行為，但如果追問他們為什麼會做這種事，他們也不知所以然。不過，大部份的青少年會毫不遲疑的解釋他們的生活中有太多的壓力，而自我摧殘的主要目的在於舒緩內在的壓力和痛苦。這種孩子有特別的心理需求，尤其渴望密切的人際關係，卻又無法忍受一時的挫折和創傷，一點芝麻小事就會小題大作。為了暫時緩和這種壓力而不擇手段，自我摧殘對他們而言是最方便最有效的方法。他們出此下策的意圖在改變自己的情緒和意識，但殊少有結束生命的意圖。當然，有些個案因自我摧殘而喪生，但它往往是意外而非真正的目的。基本上自殺也源自心理需要無法得到滿足。主要的不同點是這種孩子長期忍受痛苦和挫折，其壓力已經達到飽和點，遂認為自殺是唯一的出路。他們的目的不在暫時的舒緩而在求得永久的解脫;不在改變意識而在停止意識。他們採取社會完全不能接受的激烈手段，但從孩子本身的角度來看，他們是以自殺來解決無法解決的問題，解答一連串的疑問，結束人生中進退維谷的困境，也永久地掃除痛苦的心態。
（二）刺激與壓力的來源
自我摧殘的青少年之所以從事這種極端的舉動，主要是因為心理的需要「一時」無法獲得滿足。這種需要包括人與人之間親密的關係、別人的支援與鼓勵以及人人的注意等等。由於無法「立刻」滿足心理的需要，挫折的心理油然而生並進而產生「間歇性」的心理痛苦。這種孩子一再地體驗到心理壓力的累積，當它累積到無法忍受的程度時，就以自我摧殘的行為來求得舒緩。顧如尼曼和克拉門(Grunebaum&Klerman,I967)發現這些孩子心理壓力的累積和消除都經過下列幾個程序:（1）親密的人際關係已經決裂，或是面臨著中斷的威脅;（2）心理壓力一再高築，但對這種難忍的情況卻是有口難言，無處投訴;（3）進入一種迷惑的狀態，而且事件的發生似乎與自己無關;（4）產生自我戕害的衝動，這種衝動自己地無法抵擋;（5）從事自我摧殘，卻沒有肉體疼痛的感覺;(6)壓力消除，回到正常的生活。自我摧殘的孩子其心理需要重在親密的人際關係;自殺的孩子的心理需要則無所不包。從最基本的需要如避免身體的痛楚、人際關係的滿足、體能或課業的成就到崇高理想的實現等等。一個孩子經年累月，一再地受別人的虐待、長年臥病、或是傑出的才華從未得到賞識，都是心理需要「長期」的壓抑。這種挫折所引起的心理痛苦是「持續」而且毫無解決的可能。這種痛苦梗孩子忍無可忍，甚至覺得
人生已沒有任何價值，只有死路一條才能解脫。
（三）情緒、態度以及認知的狀態
自我摧殘的孩子在心理壓力漸漸昇高的同時，他也感到自己與別人慢慢的疏遠;認為被人遺棄，人生變成一片空虛。他們深切地感到別人的排斥，自己完全變成一個局外人。他們所持的態度是這種心理壓力要儘快解除，同時結束孤立的狀態，重新回到親密的人際關係。他們有一個相當明顯的目標:要舒緩心中的痛苦、壓力、憤怒、急躁以及空虛的感覺。為了達到這個目標，可以不擇手段，甚至在自我摧殘中帶來的疼痛和事後留下疤痕，也在所不惜。在極度壓力之下，他們的認知變得支離破碎，思考毫無頭緒，眼光狹窄而且無法專心尋找理性與適當的解決途徑。他們一味的要解除痛苦，但解除的途徑常是東拼西湊，例如自我摧殘、攻擊別人、向人逞兇、酗酒用毒等行徑樣樣皆來。蓄意自殺的孩子最大的感受是無助與無望。在情緒上他們感到羞辱、內疚、激怒、悲傷、孤獨等等。他們感到無助是因為覺得無法控制內在惡劣的感受以及外在環境一再加諸身上的壓力;他們感到無望是因為覺得這種無法忍受的罹難狀態層出不窮，永遠沒有了結的希望。他們對於自殺的態度相當曖昧矛盾。他們一方面是以尋死做為解除痛苦唯一也是最後的途徑;一力面則寄望著別人的拯救，期能有一個比較美好的人生。他們的認知是絕對的二分法，不生則死，沒有其他的解決途徑。
（四）自我戕害的方法與戕害的程度
一旦孩子開始出現自我摧殘的行為，其所使用的方法往往花樣百出。根據配蒂遜和喀漢(Pattison & Kahan ,I983)的統計，百分之六十三的孩子自我摧殘的途徑不只一端。從割腕、高處跳落、撞頭、燒傷、飲用毒藥等等都可能會發生在同一個孩子身上。只有百分之三十七的孩子一再地使用同樣的方法。另一個特殊的地方是這種孩子過一段平靜的生活之後，心理的痛苦和壓力再度昇高，他們又會重施故技來解除壓力。因此，自我摧殘的行為會變成一種痼疾，每過一段時
間就會反覆出現。不過，這種戕害往往流於表面的形式，殊少造成重大的傷害或有生命的危險。大部份的身體傷害只要包紮敷藥就可以脫險，而少有需要住院治療的案例。當然，有極少數的孩子從自我摧殘而走入死路，這往住是失算和意外。孩子決定結束自己的生命，大都採取激烈而致命的方法。如果自殺身亡自然沒有重複的機會;如果自殺未果，因其嚴重的行為後果，
大人都會全力防範，再度自殺的機會不大。當然，有些孩子會屢次尋求死路，但其方法通常是一成不變。由於尋死的決心，其使用的方法大多是慘不忍睹，其結果要不是生命的結束，就是留下重大的傷害。
（五）行為的結果
自我摧殘的舉動在人與人之間的關係上會造成強有力的衝擊。與這個孩子有直接關係的人，如父母、老師或是親近的朋友都把這種舉動視為極端厭惡的事件，也因此在這個孩子的人際關係上產生重大的改變。例如父母可能不再強求其做功課，或是大幅度地改變對這個孩子的態度。孩子也深深體會到這種行為對別人的震撼。一旦嚐到甜頭，他會重施故技來引發或終止別人的反應，亦即以苦肉計來迫使別人對他同情和關切、控制別人、支使別人，甚至以引起別人的憤怒、痛苦、憂慮做為報復。自我摧殘的行為自然在消除內心的壓力和痛苦，但孩子更以此來中止孤立，促成別人的接納，建立親密的關係。自我摧殘是社會不能接受的行為;對孩子來講，這卻是他們適應與生存的有效方法。換句話說，他們以犧牲打的激烈手段來控制和操縱別人，建立他所期望的親密關係。自殺的舉動大都在解決自己內心絕望的感覺。這種感覺自然受到外界環境的影響，但自殺的目的並不完全針對人際關係的衝突、求取別人的同情和關切，或是用以建立親密的關係。自殺的孩子一般而言對四周圍的人並無敵意，不在引發別人的憤怒，也不在從事破壞的行動。有些孩子甚至直接間接的向他親近的人做最後道別，把自己最珍貴的東西分贈給要好的友人。自殺並沒有積極的目的或用來獲得好處、建立親密關係。它是一種消極的逃避，在終局孤注一擲，結束忍無可忍的痛苦，免除無助與絕望的感覺，也避免暗淡的未來。自殺的孩子不在適應和求取生存，而在終止一連串失敗的適應過程。有關自殺的企圖請見第四章。
五 、自我摧殘與自我傷害的區別
自我摧殘與自我傷害都是行為個體自己引發身體的傷害，其目的不外乎發洩心中的苦悶和痛苦、與人溝通，甚至藉以控制外界的環境，獲取益處。不過，在學術上在實際問題的處理上，這兩者之間有相當的差別。首先是行為個體的不同;自我摧殘是指精神異常的人所做的行為，自我傷害則是指智能障礙與自閉症的人所做的行為。在行為本身的狀態上，威爾曲和羅昇(Walsh&Rosen,1988)舉出四項明顯的區別:
1.智能障礙的孩子所出現的通常足比較原始的自我傷害，例如撞頭、咬手、抓破皮膚、扭檸等等。精神異常或情緒障礙的人也會出現這種行為;但是精神異常的人通常是使用比較複雜的方法，以工具來造成自我傷害，例如以刀片、破瓶或毒藥來造成比較嚴重的傷害。這種行為需要經過設計，而且要有較好的精細動作如持刀割傷、剝去皮膚等等。
2.智能障礙或自閉症的孩子所做的自我傷害行為，次數遠超過精神異需的孩子所做的自我摧殘。自我傷害的行為每小時發生數十次的案例所在多有。相反的，一個人從事自我摧殘的行為次數柑當少。一般而言，這種行為可能幾天或是幾個月才會發生一次。
3．自我傷害的行為深受行為立即後果和環境因素的影響，例如一個自閉症的孩子以頭撞壁，立刻得到生理上的刺激，或是得到外來的干預。這種自我刺激和外來的干預可能會有增強作用，因而維持自我傷害的行為一再發生。自我摧殘的行為自然也受到外在環境的影響，但其發生常有行為個體經過三思及計謀的過程。行為後果大多會延緩出現。
4．自我傷害的行為常可明顯地斷定其來自器官性的病態如腦受傷，或腦部化學因素的不平衡。但是自我摧殘的行為殊難找出其器官上的病態。自我摧殘的孩子大多數傾向於精神異常或有人格異常症狀。
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