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憂鬱與自殺
壹、憂鬱症的症狀
一般人往往只注意到成年人的憂鬱症。事實上患有這種心理病態的孩子為數不少。兒童憂鬱症狀的覺察相當困難，主要是孩子無法把內心的感受講出來，更無法辨認出心理壓力來自何處。他們所造成的行為問題並不特別明顯，也常被誤認為是其他行為問題。大人往往不會去追問孩子:為什麼總是會空穴來風地悶悶不樂?到底為什麼會傷心那麼久?大部份的父母認為雨過天晴孩子的憂傷會自然而然的煙消雲散。甚至孩子時有抱怨，大人卻無法傾聽孩子的心聲，也否認問題的存在。
一 、DSM-IV的診斷標準
孩子考試不如理想或打破心愛的玩具，自然會傷心洩氣。但是如果無緣無故感到憂傷，過去不幸的事件長期縈繞於懷，因此對人生完全喪失希望，進而嚴重的妨礙人際關係、學校的課業、甚至日常生活，就有心理病態的可能。DSM-IV把憂鬱症分為兩個主要的部份:
（一）主要憂鬱症(Major Depression Disorder)
1．在下列心理症狀之中，至少出現五種以上。這些症狀同時出現在兩個星期之中，而且顯示出這個孩子的行為功能有重大的改變。這種改變至少有一種症狀是憂鬱的情緒或是喪失了興趣和歡樂。
（1）一天當中大部份的時間都有憂鬱的情緒，而且每一天都是如此。這種情形可能是孩子主觀的敘述，如感到悲傷或空洞，或是別人旁觀所得的印象，如兩眼淚汪汪等。孩子不一定會顯示愁容，但可能有性急易怒的現象。
（2）對大部份甚至全部的活動失去興趣，一天當中大部份的時間都是如此，而且天天如此。這種情形或許是孩子主觀的敘述，或是別人旁觀所得的印象。
（3）體重減輕或是發育不良，食慾減少或是增加。這種現象天天出現。
（4）天天失眠或睡眠過多。
（5）每天都有心理性動作激動或遲鈍的現象。這不但是孩子自覺動作和心智遲緩或是煩躁不安，而且別人的查覺也是如此。
（6）每天都有疲憊和精力不足的現象。
（7）每天都會覺得自己一無是處，而且有不當的歉疚感。這種歉疚感可能是來自妄念。
（8）每天感到注意力和思考能力一再減退，而且無法做決定。這可能是主觀的報告，也可能足別人旁觀的印象。
（9）不斷湧現死亡的念頭。有的孩子有自殺的念頭卻沒有實際行動的計劃，有的孩子會有自殺的計劃，更有孩子自產生實際自殺的企圖。
2．上述症狀不能用精神症狀來解釋。
3．這個孩子從未有過躁症(Manic Disorder）
（二）憂鬱的神經症(Depressive Neurosis)或胸腺功能失常(Dysthymic Disorder)
1．這是指輕度但長期的憂鬱。這種孩子一天當中大部份的時間有憂鬱的情緒，而且幾乎天天如此。這種心理狀態可能是主觀的敘述。也可能是別人觀察所得到的印象。這種情緒持續一年以上。情緒的表現可能暴躁易怒。
2．憂鬱的情況出現時，下列心理症狀中至少出現兩種以上:
（1）食慾增加或減少。
（2）失眠或足睡眠過多。
（3）精力不足、疲憊不堪。
（4）缺乏自尊白倍。
（5）精神不易集中、不能做決定。
（6）覺得毫無希望。
3．在一年當中，這個孩子從未有兩個月的時間，1．和2．的情況不會出現。
4．主要憂鬱症症狀未曾出現。
5．這種症狀並非來自長期的精神病態。
6．這種症狀並非來自生理或醫藥的情況，如吸毒或甲狀腺分泌不足的現象。
7．這種症狀造成人際關係的破裂或學校功課的退步。
（三）其他有關的心理和情緒問題，包括分離焦慮症(Separation Anxiety Disorder)、適應困難症(Adjustment Disorder)，以及傷慟的情緒(Bereavement)。
二 、憂鬱症的徵候
除了DSM-IV所提的症狀供專家做為診斷的標準外，父母和老師要特別注意下列憂鬱症的徵候。如果孩子出現這些症狀中的數種，應當儘快找專家做進一步的診斷。這些症狀是根據姆斯(Muse,1990)和內爾遜(Nelson,1994)所提供的資料綜合整理而來。
（一）憂鬱的情緒
百分之九十七的憂鬱患者都有沉悶無望的情緒。年紀較大且有語言能力的孩子會告訴父母或老師，雖然外面晴空萬里，內心卻是一片漆黑;他們似乎是沈淪在一個無底的黑洞中，一再地往下沈。有的小孩不曾顯示出愁容，但行為上表現得暴躁易怒。在偶然的機會也會展露短暫的笑容，但很快的又恢復到沒有生氣或是冷冰冰的面容。
（二）對日常事物失去興趣
原來這個孩子趨之若驚的事物，突然失去興趣，而且看來他什麼事都不想做。例如這個孩子一向喜歡和小朋友打棒球，現在突然不想去打球，這已經發出一個危險的信號。有時候行為的改變可能沒有這麼顯著，例如他還是出去打棒球，但回家以後已經不再興高采烈地大談他有幾支安打。有些孩子漸漸地迴避與別人接觸，例如參加球類比賽、與朋友出去郊遊，或是做團體的遊戲。有的孩子雖然勉為其難她參加這些活動，但會經常抱怨說這些活動最無聊，那些孩子又笨又壞，下次不想再去了。更嚴重的孩子索性什麼也不做，甚至原來最喜歡的電視節目、集郵、音樂、游泳等都毫無興趣。
（三）社交的中斷
憂鬱的孩子不但對事失去興趣，對人也一再地疏遠。他們不再和朋友一道出去，不再邀朋友來家裡玩。有的孩子會抱怨朋友或同學對他不友善，他也討厭他們。這表示人際關係的決裂，若從好的角度看這可能是過去交了壞朋友現在要中途撤退，但更有可能是自己憂鬱而暴躁的情緒把人拒於千里之外。有的孩子開始把友情移轉到貓、狗、魚、鳥等不需社會技能的「朋友」，也有孩子會走另外一個極端，把自己心愛的東西拿去送人以收買友情。有些青少年可能會增加性活動，尤其女孩子以性活動來獲取感情，甚至未婚生子來填補人際關係上的空虛。
（四）胃口減低，發育不良
大人坐困愁城日日消瘦是自然的結果，孩子患有憂鬱症大都會胃口減低;不一定體重減少，但會有成長減慢和發育不良的情形。有的孩子會出現厭食和挑食的現象或是對一日三餐百般挑剔。憂鬱的成人會借酒消愁，甚至吸毒嫖賭，揮霍無度。孩子沒有這種機會，但有少數孩子可能會顯得食慾大增，似有以吃消愁的味道。
（五）睡眠不正常
與情緒變化關係最密切的是睡眠。孩子情緒有困擾，可能整夜輾轉反側，無法成眠。這一點如果孩子獨房睡覺，父母可能懵然不知。但是，父母或老師可能會覺察到這個孩子早上起不來，上課時打瞌睡，或是精神恍惚甚麼也記不得。大人往往會責怪孩子忽然變成懶惰蟲。孩子木身也可能無法了解自己掙扎在失眠的情況中，只是覺得早上起來疲憊不堪。有時晚上會惡夢連連，甚至把別人驚醒。這顯示其憂鬱之外還有焦慮與緊張的情緒。相反的，有些孩子日夜臥床不起也是憂鬱的徵兆。孩子每天睡眠超過十小時就顯示出他無法面對現實生活中不愉快的困境，還是眼不見為淨。
（六）精力衰退活動減少
一般憂鬱症的孩子主觀上會覺得疲勞過度，身心的活動也因此緩慢下來，甚至一天睡了二十個小時還是疲憊不堪，什麼也不想做。感到過度疲勞的另一方面是喪失自制的能力。因此，孩子會顯得過動，做事漫不經心，或是一事未做完又開始另外一件事，結果什麼地無法完成。有些孩子還是循規蹈矩，並不顯示什麼行為問題;看來也相當用功，但是功課一落千丈。有的孩子可以從外表明顯的看出來，他的動作相當遲緩，走路、吃飯、說話、甚至遊戲，都變得慢條斯理。體態也會變得彎腰駝背，毫無生氣。
（七）注意力澳散
孩子既然心思重重，注意力自然無法集中很久。大人觀察孩子注意力渙散可以看他是否能完成交代的工作，或是做事錯誤百出。例如孩子經常忘記帶便當、書本、書包、作業等等。看來這個孩子笨手笨腳且粗心大意，殊不知他是掙扎在生死邊緣，那有心思去注意到便當和書包?有的小孩看來相當專注，例如獨自安靜地看書，但幾個小時下來依然停留在同一頁。如不細察，大人很容易被瞞騙。
（八）自尊心受到損傷
孩子有憂鬱的情緒，自尊自信會受到極大的傷害。這種心理狀態在外表上可能顯得很羞澀，例如遇到新的情況會裹足不前，怕在別人面前丟面子。有的孩子會對自己有負面的評價，例如數學考八十五分還嫌自己頭腦不好，用功不夠;稍有一點差錯就垂頭喪氣，產生完美主義的想法，如果不是每次都考第一就自認是蠢材。他們以直覺來判斷自己的功過而完全拋棄邏輯的思考。有的孩子因為自尊心太低，遇有恭維或讚賞時反會受寵若驚，甚至否認自己的成就。例如老師獎勵他這次月考成績大有進步，但他還是會往幾科不如理想的地方去鑽牛角尖，對老師的鼓舞視若無睹。更有的孩子認為自己一文不值，甚至不配有那些美好的東西，所以往往把自已的東西分送給人，一方面用來收買友情，一力面是因為自，漸和內疚的想法，認為不該獨享這些東西。有些女孩未成年就把貞操「奉獻」，這往往與自尊心受損有關。有的孩子受人欺侮也忍氣吞聲，不敢反抗，不敢伸張。
（九）希望的幻滅
一般人都有希望、有慾望，更對未來寄以無限的期望。因此，一個人可以忍受目前的煎熬，但期待著美好的明天。對一個患有憂鬱症的孩子而言，明天比今天更陰寒淒涼，末來比現在更黯淡沈重。他對自己、對整個世界、對現在、對未來都認為毫無希望。不管客觀的環境再美好，都認為是痛苦難挨，生不如死。這種孩子被困在愁城中，掙扎於日日的煎熬，很少憧憬雨過天晴的一天。極端憂鬱的孩子會沈溺於死亡的思考，尤其是遇到親人的死亡或心愛物的失落，會推波助瀾地把孩子推入自殺的邊緣。
（十）其他徵候
憂鬱的孩子愁容不展，舉止緩慢，動作笨拙是明顯的標誌。他們的語言毫無生氣;別人向他提出問題時也是一兩字敷衍了事，有的孩子突然出現尿床現象甚至在床上排解大便。更值得注意的是孩子經常發生意外，這有可能是因為心事重重，注意力無法集中，再加上動作遲鈍，受傷的機會自然較大。不過，有些意外並非真的意外。有的孩子可能對自己的身體毫不在乎，或是有自殺的企圖。遇到這種情形必須查明真象，不可等閒視之。總而言之，孩子的行為已經出現異狀，大人要請求專家的協助。要是有自殺的傾向，更是不容拖延。
三、心理與生理的重疊症狀
孩子與成人患有單純憂鬱症的情形為數不多，除了上述十個主要的徵候之外，大多數的人都兼帶有其他的病症。
1．憂鬱症與其他心理疾病同時發生的比率相當高。羅德等人(Rohde et al.，1991)的統計資料顯示:患有憂鬱症的青少年之中，百分之四十二也帶有其他的心理病態。胡拉明等人(Fleming
et al.，1989)發現患有憂鬱症的孩子中，高達百分之九十六的孩子同時有其他的問題，如少年犯罪、過動、情緒困障或是生理上的症狀。一般而言，憂鬱症的孩子很容易出現焦慮症、違抗、注意力澳散、精神症狀、青少年犯罪以及藥物濫用等等問題。
2．憂鬱症與生理問題同時出現的情形也相當普遍。根據格伯、吉門和瓦克(Garber,Zeman&Walker,1990)的統計，孩子肚子痛的
現象往往與憂鬱和焦慮有關。他們發現這些孩子肚子的問題都沒有生理上的依據。巴克等人(Burke et al.，1990)發現孩子患有便祕或瀉肚的毛病與憂鬱的情緒有連帶的關係。這兩者可能互為因果，也可能是其他生活中的壓力逼出情緒問題也傷害了腸胃。憂鬱症的孩子患有頭痛的症狀更加普遍。早期的研究發現，孩子使用抗鬱劑後，不但這個心理桎梏獲得解脫，頭痛的現象也消除，證明這兩者之間的確是脣齒相關。
四、自殺與自殺前的徵兆
兒童與青少年自殺是一個重大的悲劇，這是孩子個人和家庭的損失，更是學校與社會的嚴重問題。不幸的是很多憂鬱症的孩子選擇自殺一途來結束痛苦的一生。根據內爾遜的報告，在1980年中，自殺是兒童與青少年十大死亡原因中的第三位。全美國這一年中總共有2,151位兒童和青少年自殺死亡，五到十四歲的兒童佔其中的百分之十二。兒童所佔比率比青少年低主要是因為他們所採用的方法大都造成自殺未遂，因此都未列入統計。同樣的道理，女孩子自殺企圖的比例是三倍於男生，但男孩子自殺致死的數目四倍於女生。這是因為男生比較衝動而且採取致命的手段。根據費佛(Pfeffer，1992)的統計，兒童與青少年自殺最常用的方法是從高處跳下、飲用毒藥、上吊、用刀刺殺以及衝入街道被車撞死。姆斯(Muse,1990)特別指出下列幾個孩子瀕臨自殺邊緣的行為徵兆，父母和老師觀察到這些情況時，嚴密的戒備已刻不容緩。
1．有人提到未來的事情時，這個孩子似乎不願涉及，給人一個沒有明天的感覺。有的孩子向人說再見卻有永遠告別的意味，或是一再提示他走了以後的後事。有的孩子會提到自殺的事，一旦他不再提及此事，表示危機已迫在眉睫。孩子真正下決心要結束自已的生命，就不會再輕易談及此事，尤其不願別人知道自殺的時間、地點和力法以免被人阻擋。遇到這種情形大人要特別注意行為的蛛絲馬跡，期能防範於未然。
2．一個積鬱既久且深的孩子突然開朗起來，顯得悠然自得，這往往是最危險的徵兆。有些孩子長期沈思在自盡的計謀中，又顧慮到家庭學校和親友的立場，往往痛苦加上矛盾，因此更加愁眉深鎖。一旦下定決心而且有了完密的計劃，似乎是找到了最大的解脫，更感到如釋重負，他所需要的是等待時機成熟就可執行自殺的計劃。有些父母或老師誤以為孩子有了轉機，也隨著放鬆戒備，結果鑄成大錯。
3．有的孩子開始把自已最珍貴的東西如玩具或紀念品分送給他人。這似乎是在料理他的後事，替這些最心愛的東西找到新的主人。有時孩子會向親人或知己表示歉意和內疚，期望把身前的人情債務一筆還清。同樣的，看到此預兆大人可能要採取緊急措施，極力挽救。
4．孩子可能會一再地出現意外的傷害。事實上這不一定是意外，而是有自殺的意圖。有些青少年一再酒醉開車肇事，或是把危險情況視為兒戲，可能是憂鬱的結果，把生死完全置之度外。有些年紀較大的孩子吞食大量的抗癲癇藥、抗生素或鎮定劑，或是「誤飲」清潔劑，都值得調查追蹤。
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貳-憂鬱症的病因
憂鬱症有如長期的氣喘或慢性的咳嗽，驅之不去，揮之不掉。這種情緒的病態深植在一個人的心中，其病因錯綜複雜，一般專家都認為這是多重因素造成的結果。這些病因包括遺傳、社會環境以及心理的因素。這些因素會使一個人容易感染憂鬱症，也會造成個人心理症狀的發作。
一、 心理的因素
孩子對於外界事物的解釋，經年累月親身的體驗，以及這些心理因素給他個人帶來的衝擊，可能使他一蹶不振，退縮到一個自我關閉的世界中。
（一） 認知與行為的模式
認知的理論佔據相當重要的地位，不但用以解釋憂鬱症的病因，在治療上更有不可抹滅的貢獻。認知與行為的模式可分為五方面來探討。
1. 習得無助感（Learned Helplessness）。錫爾格門（Seligman，1975）早在二十年前就從動物的實驗中，建立「習得無助感」的理論。他把狗放入籠子裡，一再給予電擊，卻全無逃脫的機會，久而久之，這隻狗就是有機會逃脫或終止電擊，他還是會任其擺佈。相反的，另一隻狗如果一開始就有逃脫的機會，情況就完全不一樣；電力再強牠都不會屈服在電擊中，牠會設法逃脫或終止電擊。錫爾格門認為有些人患了憂鬱症也是一再地遭受打擊而無逃脫的機會，因此在認知上建立一個強烈的信念：不管自己如何掙扎，外在的情況遠遠超出自己能力所能控制的範圍；不愉快的事件或重大的災難完全無法避免。由於這種認知和信念，這個人完全失去信心，毫無鬥志，缺乏求變的動機，甚至在言行舉止上都顯的遲鈍笨拙。
2. 黯然無光的感覺。貝克（Beck，1976）建立的認知理論到現在依然廣受引用，他認為患有憂鬱症的人「對自己」、「對整個世界」，以及「對未來」都覺得黯然無光。他說一個人自動的想法會左右他對事物的解釋和推論。患有憂鬱症的人總是把事情往壞處想，其幼年心理的創傷往往是這種認知的始作俑者。以後他每次遇到類似的情況，都會喚起創傷的回憶和負面的認知。因此，外界的事物不會造成憂鬱，此事件對這個人的特殊意義才是憂鬱的真正來源。
3. 缺乏社會增強。一個人積極的反應得不到外界的支援，憂鬱的行為反而得到增強。李文森（Lewinson，1974）認為憂鬱是因為個人的行為得不到支持所致。他進一步指出，缺乏增強不單是這個人的環境中少有正面的刺激，也是因為這個人無法從事適當的行為來獲得外界的讚賞。例如：缺乏適當的社會技能就難以建立和諧的人際關係，既然人緣不佳，就少有人會給予社會的支援和增強。更不幸的是患有憂鬱症的人安於離群索居，自然得不到親情與鼓舞，也因此更缺乏社會接觸。兩方面互為因果，也變成惡性循環。
4. 認知的歪曲。患有憂鬱症的孩子有負面的自我評價。卡斯羅、雷恩和西果（Kaslow，Rehm＆Siegel，1984）發現這種孩子容易有自我處罰的現象。他們的自尊心偏低而且有無助和無望的感覺。在他們的記憶中，盡是痛苦的追憶而少有愉快的意念。
5. 社會認知。根據蔻爾（Cole，1991）的解釋，憂鬱的孩子拿自己和別人比較來作自我評鑑時，覺得自己低人一截。另有些孩子很少從家庭、父母或同伴得到正面的回饋，往往產生自我貶低的社會認知，尤其遇到不如意或重大的壓力時，憂鬱的症狀油然而生。這種社會認知又與缺乏社會技能有密切的關係。憂鬱的孩子往往承受不住外來的壓力，有的變成暴躁易怒，有的借酒澆愁，有的離家出走，結果招來更多的排斥和處罰，心結愈難抒解。
（二） 社會與心理的模式
成人與孩子日日都面臨著生活的壓力，有的人處之泰然，有的人垂頭喪氣，甚至完全喪失反擊的鬥志，讓憂鬱症蠶食他們的心靈也主宰他們的生活，這兩者之間最大的差別是個人的認知。他們斷章取義，而且過分的類化，不管事情好壞都是往壞處想，似乎世界末日已經來臨；另一方面是個人在家中缺乏和諧和溫暖，在他的四周環境中少有社會的支援和鼓舞。
1. 個人與環境交互影響。錫爾格門和彼德遜（Seligman＆Peterson，1986）認為僅有孩子的心理因素，不一定會造成憂鬱症，這只是其中一個危險因素而已。其他還要加上社會環境中的刺激因素，交互作用才會造成心理的病態。社會環境的因素包括缺乏社會成就如：功課不好、體能活動不佳、被人歧視、友誼的中斷，以及孩子在團體中產生的焦慮，都是使孩子一蹶不振的主因。因此，他們建議大人要設法讓孩子嚐到成功的滋味，不但改變他本身的想法，讓他也滋潤在社會環境所帶來的社會刺激中，孩子才會把日常的壓力視為挑戰，面對現實，克服困難。
2. 家庭的組織與功能。無可諱言的，很多憂鬱症的孩子出生長大在一個不健全的家庭中，而且很可能其他的家庭成員也有精神異常，家庭組織和功能陷入一片紊亂。這可能是遺傳的因素，一代傳過一代，也可能是全家人都暴露在一個強力的刺激中，更可能是病情與病因相互影響。奧斯塔和卡羅（Oster＆Caro，1990）把這種情形用先天遺傳因素和後天家庭的創傷經驗來解釋憂鬱症的形成。總之，一個家庭已經無法維持正常的功能，這種情形不僅是孩子的憂鬱症需要治療，整個家庭都需要外力的協助才能徹底解決問題。
二、 孩子本身的行為傾向與外界激發的因素
姆斯（Muse，1990）把憂鬱症的病因分為內源（Endogenous）和外源（Exogenous）兩個因素來解釋。內源的因素是個人生物上和生理上的特質。這與外在的是是非非並無關連，卻影響孩子的行為傾向。外源的因素是指生活中的壓力，如親人死亡、重大的傷害、一再的遭遇挫折，這些是屬於激發的激素。內源與外源的因素內外夾攻，使孩子陷入長期的憂鬱。
（一） 父母與子女共同的心理疾病
近十年來，研究文獻一再指出孩子的憂鬱與父母的心理病態有密切的關連。一個孩子患了憂鬱症，他的血親之中也往往有同樣的病例；一個父親或母親有此症狀，只是可能性增高而已。另外一個重要的因素是環境。由於父母有此行為特性，其持家能力與教養子女的技巧也受到損傷，這種後天的因素也不可忽略。
（二） 父母與子女相互支援的關係
孩子從小就依賴大人的親情與肌膚的接觸來建立他的社會生活。由於缺乏父母親的疼愛，孩子無法建立情緒的穩定和安全感，人與人之間相處的技能也無從建立，在廣大的社會環境中自然困然重重。加上別人的排斥、冷落或欺負，孩子的情緒反應便被帶入暗無天日的情況。
（三） 孩子的氣質
從一個偏激的觀點來解釋，孩子本身的氣質和性情就可能是一種心理病態，這種理論還有待商榷。另一種解釋是孩子氣質的特性對這個孩子應付日常生活的壓力有直接的影響。例如一個容易適應的孩子遇到不如意的情況時可以處之泰然，但一個性情不佳的孩子甚至會因為弟妹的出生而造成情緒的困擾，以為從此以後父母就會移情愛他的弟妹。最後一種解釋是孩子具有暴躁和攻擊的氣質，往往會拒人於千里之外，甚至招來反擊或嚴厲的斥責。皮萊爾（Prior，1992）綜合這些解釋，認為孩子的氣質及母親與孩子的關係是造成憂鬱症兩個主要的關鍵。
（四） 孩子早年惡劣的經驗
成篇累牘的研究文獻明顯指出：孩子早年與父母分離與憂鬱的形成有直接的關係。另外有些孩子雖有父母常年隨伴，但缺乏親情與肌膚的接觸，孩子長大後自然會缺乏安全感，無法建立自信，常有無望的感覺，遇到芝麻小事也會顯的手足無措，這些情況會直接導致憂鬱的情緒。派克（Parker，1992）指出：父母對幼齡的孩子漠不關心，孩子會發展出與人格格不入的問題，或是對人懷有敵意。這種孩子無法信賴別人，更無法向人傾吐心聲，良好的社會關係很難建立。家庭中的紊亂或分裂，對一個毫無影響能力的孩子而言，是一個重大的打擊。他只有眼睜睜的看著情況的惡化而致崩潰。這種嚴重的心理創傷在幼小的心靈烙下永遠沒有辦法抹滅的心理傷痕。
（五） 最近劇烈的不幸事件造成嚴重的心理傷害
哈靈頓（Harrington，1993）根據近三十年來各種研究報告，整理出五個最常見的特殊劇烈事件。這些事件常會使原本健康活潑的孩子不堪中擊而一蹶不振。
1. 喪親之痛。孩子五歲至十歲之間失去父母，其心理上的打擊最大。因為這個年齡的孩子已經懂事卻沒有獨立的能力，尤其無法適應被人收留的生活方式。孩子在喪親的悲痛之中，還會兼帶又內疚、自責以及缺乏自尊的現象。由於悲觀消極而致不能自拔，憂鬱症因而產生。
2. 災變。一般人遭到戰亂、面臨突如其來的天災地變、目睹橫屍遍野、眼見成千上萬的人流離失所，雖不一定與本身有直接的關係，但其衝擊力量之大，往往會有無法彌補的傷害。這種孩子往往焦慮與憂慮兩者兼而有之。不過，這些情緒反應往往要看父母甚至整個社會如何處置而定。要是父母倉皇失措，整個社會也是毫無應變的能力，孩子發病的機會自然會大幅度地增加。
3. 父母離異。冰凍三尺，非一日之寒，父母離異只是這兩人長期爭吵的結果，父母離婚代表孩子已經長期忍受父母的不合和家庭的悲劇。再者，父母離婚的結果往往表示生活水準的降低，如三餐不繼、居無定所、家庭的離散，以及父母情緒的惡化如憂鬱、焦慮、忿怒等等。這些情形自然使孩子難以承受，不過，孩子對父母離異所帶來的反應往往要看孩子的年齡而定。學齡前的孩子可能會特別搗蛋、焦慮或是設法引人注意。學齡兒童會出現憂鬱和恐懼，特別憂慮他的父親或是母親會再結婚而把陌生人帶入家中。青少年會出現忿怒、憂鬱和對現狀的極端不滿。
4. 學業的問題。憂鬱與學業的問題有相當密切的關係，但是目前為止，什麼是因，什麼是果並沒有科學的印證。根據巴尼等人（Berney et al.,1991）的研究，憂鬱症的孩子偏向於低估自己的能力，經常缺課，無法和老師建立親密的關係，課業的表現也比較差。至於一向表現優異的孩子進入高中或大學後遇到強烈的競爭對手，無法再獨占鼇頭，因此由氣餒轉入憂鬱。這種案例不算多，而且可能有第三因素存在，但學業上的挫折感與憂鬱有相當的關連。
5. 打罵教育。用打罵的方式來處理孩子的問題，常會收到及時的效果，但可能留下無窮的禍患，造成長期的問題，孩子的憂鬱正是其中之一。根據扣樸等人（Culp
et al.,1991）發表的報告，打罵教育，尤其在公開場合中體罰孩子很容易造成認知、情緒和行為的差異。在認知上，孩子降低了自尊心，認為自己沒有什麼指望；在情緒上變的很焦慮、恐懼、憂鬱、慚愧和內疚；在行為上可以明顯地看出來很畏縮或是常有敵意和攻擊的行為出現。這些認知、情緒和行為都是孩子憂鬱症的重要導因。
三、 生物與生理的因素
過去三十年來，心理生物的研究，發現生理上的缺陷與憂鬱症有密切的關係。從這個角度分析，可以解釋某些人一生中一帆風順，卻無緣無故地得了憂鬱症；更可以說明很多憂鬱症的患者生活環境並未改變，但服用抗憂鬱的藥品後，症狀霍然而癒。哈靈頓把生物與生理的因素從四個方面來解釋，但是，這些解釋都是根據成人憂鬱患者的研究。至於是否能用在孩子身上，目前還沒有明確的定論。
（一） 早期胺素的理論
早在一九五０年代有些醫師和心理學家就以發現治療高血壓的藥會產生一種副作用，亦即病人變的很憂鬱。相反的，用來治療肺癆的藥竟有使人精神振奮的效果。與肺癆治療藥品性質相似的化學成分後來竟然用來治療憂鬱症。由於藥品對人類情緒有深遠的影響，三十年前開始出現胺素理論。這種理論的重點是人類腦部缺乏化學因素Catecholamine時，就會形成憂鬱；相反的，如果一個人這種化學因素在腦中積存過多則有躁鬱症，亦即憂鬱與急躁兼而有之。這種化學因素的重要功能是在神經傳送系統中產生愉快和鼓舞的感覺。另一種與胺素有關的Serotomin則與處罰和痛苦有關，要是積存過多，則有焦慮症。要是缺乏Catecholamine兼又Serotomin過剩，這個人憂鬱與焦慮兼而有之，病情更嚴重。
（二） 內分泌不正常
腎上腺分泌不足會造成冷漠、疲倦、畏縮等情緒的障礙；分泌過剩同樣會造成情緒和精神的症狀。腦下垂體的分泌不正常則是造成躁鬱症的原因之一。甲狀腺分泌過多常有急躁、分神和坐立不安的現象。甲狀腺分泌過少則有語言動作遲鈍、思考混亂、精神無法集中，以及憂鬱的症狀。這些內分泌不正常的現象都會引起中樞神經系統化學功能偏失，因而造成各種不同情緒的障礙，憂鬱是其中之一。
（三） 性賀爾蒙的因素
對成人而言，心理障礙與賀爾蒙分泌不正常的關係已是普通常識。例如：百分之三十五的女人在月經來臨前會有情緒問題；百分之五十到七十的女人在產後第三到第十天之間，因為動情素大量減少，也有輕微而短暫的心情不佳；另有百分之十的女人在產後三個月內會有某種程度的憂鬱。對孩子而言，女生從八歲到十三歲，男生從十歲到十四歲，由於生殖腺的刺激素刺激性腺分泌賀爾蒙，使男女孩子逐漸地轉入青少年期。男孩子如果性賀爾蒙分泌過少，往往與自尊心和自我評估的低落有關，這使孩子在青少年期的社會適應受到很大的影響。女孩子則剛好相反，太多賀爾蒙則發生自尊心的受損，當他們的激情素迅速分泌的時候，憂鬱的情緒跟著來臨。
（四） 睡眠的因素
輾轉反側往往用來形容憂心忡忡難以成眠的現象。經過科學的度量與分析，患了憂鬱症的人確實有在睡眠中腦波不正常的現象。他們通常會有經常醒來、無法入睡，以及醒來後無法再入睡的情形。不過，目前科學的研究無法斷定這種睡眠不正常是憂鬱的症狀，或是造成憂鬱症的病因，目前所能做的結論是兩者之間有密切的關係。.
四、 兒童與青少年自殺的危險因素
毫無疑問的，憂鬱是導致自殺最主要的因素。根據姆斯（Muse，1990）的報告，很多人在經過治療之後，憂鬱症狀大有起色，於是大家從嚴密戒備中鬆懈下來，結果疏忽鑄成大錯。事實上憂鬱症狀有明顯的進步時，正是自殺最容易發生的危險時期。因為一個完全絕望且毫無精力的人一旦有進步，恢復了一些精力，也開始掌握自己的命運，同時有強烈的動機來執行原來無法實施的自殺計畫。憂鬱、暴躁、激怒和衝動是自殺的主要心理因素；憂鬱加上精神病症使情形更為複雜，使人完全迷失了方向而走上絕路。較大的孩子或青少年開始喝酒吸毒；或是長久被病魔所苦，久病臥床而無復原的希望會把人推入自盡的邊緣。孩子以自殺向大人威脅，經常提起有關自殺的事，或是曾經有自殺的行動，這往往會弄假成真，大人不可掉以輕心。如果孩子常有獨處的機會或自殺工具，如：藥品和槍械垂手可得，那麼危性自然大幅增加。
除了孩子本身的自殺傾向之外，環境中的激發因素也不可忽略。如果孩子家中有人自殺死亡，這個孩子步其後塵的機會大增，甚至親人或較接近的朋友最近去世，也會觸發自殺的念頭。大眾傳播媒介報導自殺的事件，常造成心理傳染。接觸到這種報導的孩子往往需要輔導否則常有連環自殺的現象。有的孩子在大眾面前嚴重受辱，因而被逼入死路。也有孩子遭受無法承受的打擊，對人生不存任何希望，這也有引發自殺的危險性。
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參、憂鬱症的評量與診斷
孩子的情緒問題經常深藏不露，憂鬱的狀況更是高深莫測。因此，這些心理病態從最初的發覺、評量，到最後的診斷，不但要深入評量孩子的憂鬱症狀，還要徹底瞭解這個孩子生活的狀況、家庭、學校以及社會生活的大小枝節。我們不但要評量孩子，父母和老師也可以提供相當重要的線索和資料。憂鬱症評量的重點在於測量孩子憂鬱的情緒，例如：黑暗無望的感覺、對生命中原是頗為喜愛的事物變的索然無味、喪失了生命的活力、精神無法集中連基本的任務都無法完成。我們也要評量生理上的症狀，如：胃口消失、體重減輕或發育不良、便秘或瀉肚，以及失眠的現象。認知的評量也是不可或缺的一環，例如孩子對什麼事都是往壞處想、對未來不存希望、有內疚與自殺的念頭、把過去繩頭小事都牢記在心並引以自責，卻把美好的事件忘的一乾二淨。其他相關的心理和行為問題，如暴躁易怒、思考混亂、幻覺妄念以及喝酒吸毒等等都要列入評量的對象。（有關行為背景的評量請參見第二章）
一、 初步的訪問
初步的臨床訪問往往由心理專家主持。訪問的對象包括父母、老師或其他推薦孩子作診斷的人。當然，孩子本身也是接受訪問的對象。
（一） 父母與老師的訪問
臨床的評量工作最先訪問的對象是推薦這個孩子來作心理診斷的人，這大部份是孩子的父母，也有學校的老師或心理衛生的工作人員，更有一般的家庭醫師。心理專家訪問父母或老師的第一個課題是他們為什麼會想到要把這個孩子帶來看心理專家。大部份的父母起初把孩子帶去看心理專家或精神科醫師，並不是他們察覺到這個孩子有憂鬱症。他們也許會提到孩子常發脾氣，怎麼突然不吃飯，或是說孩子轉入青少年期，心理不平衡，希望很快會好轉等等。因此，初步的訪談要瞭解父母或老師對孩子情緒和行為問題的看法和態度。有時經過訪問後發現父母的情緒問題比孩子的問題還嚴重。接著要請父母或老師把孩子的問題加以說明，最好是從問題的起端說起，詳述其中的經過，以及目前的情況。當大人提到問題的關鍵時，還要追問其中的細節並把詳情記錄下來。要是這個孩子確實有憂鬱的症狀，可以問父母或老師他們懂不懂憂鬱症。如果毫無概念，要把各種症狀加以解釋，然後要他們把孩子可能有的症狀一五一十地說出來。例如：失眠的情況什麼時候開始？是睡不著還是經常醒來？有沒有作惡夢？一天睡幾個小時？對白天上學的影響如何？
（二） 孩子的訪問
診斷孩子的心理症狀自然要直接訪問孩子的想法和感受。不過直接訪問孩子所得的資料要慎重地處理。根據扣巴克斯（Kovacs，1986）的觀察，孩子所說的是主觀的感受，這和別人客觀觀察的印象可能大有出入。小孩子很難自動地告訴別人自己的感受；如果別人問他，他可能隨著別人的問題來虛應故事。再者，孩子對自己的感受常常摸不著頭緒，例如：十歲以前的孩子常分不清生氣和悲傷。憂鬱的孩子會有自卑和自我評價偏低的情形，但他們往往無法告訴別人他如何自卑；他們只能拿自己和別的孩子比較，說自己比小明笨，自己跑得比其他同學慢等等。這種回答到底是主觀的看法還是有事實的根據，有待進一步的調查。孩子的時間觀念相當模糊，記憶也不大可靠，所以他們所提供的資料最好要和父母或老師的說法印證後才能採用。
對孩子的評量與訪問，首先要瞭解他們的時間觀念和語言能力。在訪問前必須和這個孩子建立親切和隨和的關係，他才會把想到的或感覺到的事情沒有保留的講出來。評量孩子的憂鬱症，主要是探究他憂鬱的情緒。但孩子對這種情緒可能完全不知為何物，所以要改用其他容易瞭解的用語，如：「傷心」、「不高興」、「心很煩」等來探問。幼小的孩子很難估計自己這種情緒持續多久，但可以問他是不是從早飯到午飯的時間，或是從晚飯到睡覺的時間。這樣子用具體的事物來勾引出他們情緒持續的長度，才能提供比較可靠的資料。感到慚愧和內疚也是憂鬱症的重要心理症候，幼小的孩子也很難瞭解內疚倒底是怎麼一回事。因此要改用具體的事物來問他，例如：「當你做錯一件事時，你覺得怎麼樣？」「別人做錯了事，你覺得很難過，你會不會覺得這是你的過錯？」等。自殺的想法是孩子生與死的關鍵所在。這一點父母或老師往往一無所知。直接問孩子他有沒有想到要自殺是一個困難的話題，但問這種問題對孩子並無不良的效果。事實上憂鬱的孩子經人提出這種問題，有的會笑大人小題大作；有的會感到情緒上獲得解脫。由於他瞭解到別人對他真心的關切，他往往會把自殺的想法甚至計謀全盤托出。評量孩子心理症狀另一重要的課題是探問他們是否有幻覺和妄念。年紀較大的孩子，可以直接問他們有沒有看到、聽到或體驗到實際不存在的東西、聲音或身體上特殊的感覺。幼小的孩子本來談話就有虛實難分的現象，在訪談中探問他的幻覺很難得到確實的答案，直接觀察其行為可能是一個補救的辦法。
二、 標準化的訪問
標準化的訪問是指由專家設計一連串的問題，依照順序一一提出來，被訪問的人只要回答「是」或「不是」。因為這些問題所包括的範圍很廣，所得到的資料比較周全，可信度也比較高。哈靈頓根據多年的臨床經驗，建議七種訪問評量的工具：
1. 軻蒂情緒困障與精神分裂症量表（Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia；Puig-Antich＆Chambers，1978）：這個量表包括廣泛的情緒問題與精神病症狀，用來訪問大人與孩子。訪問的內容包括按照時間順序把發病的經過講出來，以及目前所有症狀的詳細情形。這個量表不但包括孩子內在的思緒和憂鬱的情緒，還可度量自殺的想法和行動。
2. 兒童訪問表（Interview Schedule for Children；Kovacs，1982a）：這是專門為孩子設計的憂鬱症評量表，最適用於八到十七歲的孩子。訪問的對象是他的孩子和父母（最好是母親）。
3. 兒童評量表（Child Assessment Schedule；Hodges et al.,1982）:這個評量表適用於七到十六歲的孩子。表中八十個項目分組為數個主題，可以一組組的安插在對話中。這個評量表的使用往往是訪問人與被訪問人已有相當熟悉的治療關係，訪問人也有相當的臨床經驗和判斷能力，才能靈活地運用評量的問題。
4. 兒童診斷訪問表（Diagnostic Interview Schedule for Children；Costello et al.,1984）：這是一個組合相當嚴密的訪問表，適用於七到十六歲的孩子。訪問表又分為訪問孩子和父母兩組問題。訪問的順序和用語都相當固定，一般人稍加訓練即可訪問這種訪問表。他所包含的心理精神症狀相當廣泛，常做為初步過濾和分類之用。
5. 兒童與青少年精神病評量（Child and Adolescent Psychiatric Assessment；Angold，1988c）：這個評量的範圍甚廣，舉凡DSM-IV所列的病症都列入評量的對象，因此可做診斷之用。同時，它也可以用來度量病症的強弱、社會能力、休閒活動、家庭生活和學校課業。評量的症狀包括症狀的歷史和目前的情況。由於評量的結構不很嚴謹，有經驗的心理專家和精神科醫師才能使用。
6. 評量兒童與青少年自殺想法的訪問表包括自殺意向問卷（Suicidal Intent Questionnaire；Reynolds，1989）和自殺行為的訪問（Suicidal
Behavior Interview；Reynolds，1990）。
三、 自我報告的等級評量
把問卷交給孩子或孩子的父母和老師來作答，最大的好處是省時省事，甚至可以做團體的度量，例如學校班級的學生全班接受調查。不過，這只能做為初步的過濾，不能用來代替正式的訪談和診斷。哈靈頓推薦六種常用的問卷：
1. 兒童憂鬱量表（Children Depression Inventory；Kovacs，1982b）：這是由貝克憂鬱量表（Beck Depression
Inventory）引伸出來的量表，用來度量七到十七歲孩子的憂鬱症。這個量表共分二十七項，廣泛的評量所有憂鬱的症狀，孩子自己閱讀每個題目，或是由別人念給他聽，然後要他回答「沒有問題」、「有問題」，或是「很嚴重」。另外有一套則供父母和老師回答。
2. 貝克憂鬱量表（Beck Depression Inventory；Beck et al.,1961）：這是使用最廣也最受注意的量表。過去三十五年來曾不斷地修正。量表分為二十一個項目，包括認知、行為、情緒以及身體方面在憂鬱症狀中的特殊徵象。這種量表一般是用在成人病患，但也常用來度量青少年的憂鬱症，以便做為不同年齡病患的比較。
3. 憂鬱症病源研究中心等級量表（The Center for Epidemiological Studies Depression Scale；Radloff，1977）：這個量表共有二十項，用來評量成人目前憂鬱的症狀，現在已有專門評量兒童和青少年的版本，以及供老師和父母作答的量表。但這種版本只能作為初步的鑑定。
4. 憂鬱的自我評量等級量表（Depression Self-Rating Scale；Birleson，1987）：這個量表是專門用來度量兒童中度和重度憂鬱症的重要工具。主持評量的人以表中十八個項目逐項問孩子，在過去這一個星期中，這種症狀是不是發生在他的身上，然後問他每一種症狀的發生是少部份的時間或是大部份的時間。
5. 兒童憂鬱等級量表（Children's Depression Scale；Lang ＆Tisher，1978）：這個等級量表共有六十六個題目，組合為六種自我評量，包括情緒的反應、自尊的低落、全神貫注在自己的病痛和死亡、內疚以及喜悅的事物。適用的年齡從九歲至十六歲。另一個版本可供成人使用。
6. 情緒與感受的問卷（Mood and Feeling Questionnaire；Angold et al.,1987b）：這個問卷的歷史不久，供DSM
III-R的診斷以及病源的研究之用。問卷包括三十二個問題，原是用於八歲至十八歲的孩子，但孩子和成人都可回答。
四、 學齡前兒童憂鬱的評量
幼齡兒童憂鬱症及早發現有助於早期治療。要是大人發現孩子行為和情緒有異狀，最好能做鑑別性的評量，然後決定是否做進一步的診斷。對於學齡前兒童情緒與行為的評量，使用最多的是行為鑑別問卷（Behavior
Screening Questionnaire ；Richman＆Granam，1971）。這是用來訪問孩子的父母，鑑別幼兒的精神和心理病態。問卷共有六十個問題，包括行為、健康以及一般成長的過程。另一用來評量幼兒情緒的工具是學齡前兒童情緒症狀的一般評量（General
Rating of Affective Symptoms for Preschoolers；Kashani et al.,1986），它用來訪問父母和幼稚園老師，他們觀察這個孩子與其他孩子交往的情形。另外一個用來直接評量幼童情緒障礙的工具是由馬蒂尼等人（Martini
et al.,1990）設計的圖片自我報告。這種報告共有二十五個項目。每一張卡片有兩個畫面，一個畫面顯示出一個行為問題，另一個畫面則是沒有行為問題。二十五張卡片一一呈獻給孩子看，要他指出適合於自己情緒的圖片。克寧吉勒等人（Kranzlar
et al.,1990）設計一個情緒的訪問表。他們發現三歲的小孩在遇到喪親之痛時，也會表達他們的情緒和悲痛。
五、 行為的直接觀察
有些憂鬱症的症狀如語言動作遲鈍、面部表情憂傷、短暫而勉強的笑容，都可以直接觀察。根據反覆研究的結果，直接觀察的評價與其他訪問的評量有高度的相關。卡茲丁等人（Kazdin
et al.,1985a）直接觀察孩子對憂鬱症的診斷有相當高的價值。他們用這種方法來觀察六十二個住院治療的孩子。這些孩子年齡從八歲至十三歲不等。他們在孩子自由活動的時間，觀察三種主要的行為：（1）社會活動，如：和別人交談、和別人玩紙牌和其他遊戲；（2）單獨的行為，如：獨自玩東西、整理自己的房間；以及（3）情緒的發洩，如：微笑，或是和人爭論。他們發現這些患有憂鬱症的孩子比較少和別人接觸，也不大表露自己的情緒。這個結果和孩子父母的感情相當的符合。同時，卡茲丁等人認為在訪問孩子的時候，也可以同時觀察他們面部的表情、眼神以及身體的動作，以相互印證。
奧特門和郭特伯（Altmann＆Goltib，1988）特別觀察孩子的社會行為。他們觀察憂鬱症的孩子和別人接觸的時間顯然比其他孩子少；當他們和同伴有接觸時，吵嘴和攻擊行為出現的情況則比較多。
一般心理專家認為直接觀察可以提供相當寶貴的線索和資料，但這個工作要由有經驗的專家來做。父母自己做觀察自然省事也省錢，但父母的敏感度不夠，主觀的成分太高，其結果可靠性不高，僅可供參酌之用。
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肆-憂鬱症的治療
憂鬱症治療的途徑縱橫交錯不一而足。美中不足的是這些方法用在兒童與青少年的身上，歷史還短，到目前為止，還缺少科學的研究來確實證明其效果。因此，治療孩子的憂鬱症往往同時採用數種方法交叉驗證。最基本的方法是採用認知與行為治療，改變目前的憂鬱症狀。社會技能的訓練與人際關係的改善也是每個孩子都要加強的重要方向。如果孩子的病因是來自家庭不健全或是學校環境的壓力，家庭治療與學校的支援是必須的途徑。如果孩子的情緒問題源自生理以及神經系統的缺陷，抗憂鬱症藥品的使用是常考慮的重點。
一、 認知的改造
認知的錯誤是憂鬱症的最大標誌。由於他們對自己、對外界事物、對未來不存任何希望，且把萬事萬物都做最壞的打算，其情緒自然黯淡、憂傷，而且有厭世的念頭。早在三十年前就開始提倡的認知治療和理性情感治療，到現在還是認知改造的兩個主流。不過，由於病患的年齡與病情的差異，依照臨床經驗加以修改是必要的。
（一） 認知的治療（Cognitive Therapy）
根據貝克（Beck，1967）認知理論對憂鬱症的解釋，患有憂鬱症的人「對自己」、「對世界」、「對未來」都有負面的看法。他認為這種人在處理事情時，犯了六個基本的錯誤：（1）隨意推論；（2）偏倚的定論；（3）過分的類化；（4）誇大其詞或是過分的淡化；（5）把事物人身化，或是對人不對事；（6）絕對的或是極端的想法。例如：八歲的小寧有輕微的智能不足。她日日期待著在台北念大學的哥哥放寒假後會帶她到合歡山去賞雪。不巧的是放寒假的前兩天哥哥打電話回家，說是報告還未寫完，合歡山之行要後延一個星期。小寧得到這個信息後產生了幾個錯誤的認知和信念：（1）哥哥根本是騙人的；（2）他根本不想帶我去合歡山；（3）世界上根本沒有人會帶我去玩；（4）沒人帶我去玩，整個寒假我要做什麼？（5）誰會帶一個智能不足的女孩子出去？（6）我最恨哥哥，他為什麼要騙我？
史塔克（Stark，1990）根據貝克的理論，設計三種處理兒童憂鬱症的策略。
1. 治療人員向孩子的自動想法提出挑戰：「你這種想法和說法的證據在那裡？」同時協助孩子向自己不合理的想法提出挑戰，以理性的思考取代自動的想法。
2. 治療人員協助孩子建立「變通的解釋」。當孩子遇到一件不如意的事而痛心難過時，教他如何產生變通而有建設性的想法。例如：十五歲的小華有憂鬱症，她在學校走廊上遇到一個同學，而這個同學沒有和她打招呼，小華認為這個同學討厭她，因此很傷心。大人可以告訴小華，這個同學不打招呼的理由很多，例如：沒有看到小華、心情不好等等。小華自己也可設想一些變通而建設性的解釋。
3. 治療人員協助孩子建立「萬一果真如此又如何的想法」，亦即事件的發生果真是他所料想的，其結果又會壞到那裡去？例如：小華第二天再遇到這個同學，而且先向他打招呼，他還是相應不理。這件事當然會使人傷心，但是世界上那麼多的人，一個人不打招呼又如何？這種怠慢的人不和他交朋友又有什麼損失？不但治療人員可以運用貝克的認知治療，一般人也可以把這種方法的原理原則加以利用。例如：小寧上合歡山的事件。他的年齡還小，智能又偏低，以辯論的方法從事的改造相當不易。他的母親對小寧的心情相當了解。因此她告訴小寧，合歡山之行延後一個星期最好，因為氣象報告合歡山再一個星期才會下雪。同時，小寧應該利用這幾天好好研究從台中到合歡山的交通路線。此外，他們還要買幾捲底片和兩雙厚的襪子。小寧的母親靈活地運用認知治療的知識，婉轉的以事實和實際的行動來改變小寧的認知和信念，也因而改變了她的情緒和行為。
對於年紀較大、理解力較成熟的青少年，貝克的處理方法可以直接用來處理他們的憂鬱情緒。貝克認為憂鬱病患的通病是絕望的想法，這種想法可以透過認知治療把他完全革除。認知的治療一開始就要針對孩子絕望的想法和悲觀的態度作適當地處理。處理的第一步是選定一項工作要這個孩子付諸實施。這個工作一定是他以前沒有完成的，他也深信自己沒有適當的能力或資源去完成這個工作。治療人員要設法使他吐露他對這個工作是抱持怎樣的期望，以及預料中的障礙。然後指導他如何避免或克服困難來完成這項工作。如果他做完這件事，而且表現的比自己原來期望的更出色，這就表示他成功地達成任務。這個成功的例子可以做為將來嘗試其他工作的重要基石。更重要的是藉此粉碎絕望和悲觀的想法。
貝克認為孩子在建立信心之後，要協助他在日常生活特別注意到造成心情惡化的外在事件以及自己內在的想法。治療人員給孩子指定「家庭作業」，每天要把混沌得思考記載下來。例如：遇到心理納悶的情況，要立即質疑到底自己腦中抱持著什麼想法。如果當時無法清晰地思考，在情緒的風暴過去之後，要盡快的靜下來想一想，並把思考和情緒的關係以及前因後果寫下來。治療人員可以拿這些記載和孩子共同分析混沌的思考，並協助孩子辯證自己自動而無理性的思考。一旦孩子能夠廓清自己混沌的思考，並事先設計一些應付的技術，一旦情況發生，可隨時拿來應付難題。
（二） 理性與情感的治療（Ratonal-Emotive Therapy）
伊利斯（Ellis，1962）在理性與情感的治療中，最常使用的技術是駁斥無理性的信念。駁斥的技術包括兩個步驟。第一步是協助孩子找出造成心理和行為困障的無理性信念，這種信念是自我鞭韃的心理狀態。很多人毫無理由地悶悶不樂，因為他們有潛伏的無理性思考而不自知，因此往往需要專家的協助才能把這種情緒的罪魁禍首找出來。第二步是治療人員對孩子無理性信念的真實性或虛假性與孩子展開辯論。在辯論中同時協助孩子辨識什麼是理性的信念，什麼是無理性的信念。例如：治療人員可以這樣問孩子：「憑什麼證據你非這樣做不可？」，「你的女朋友想要斷絕關係，你就覺得世界末日已到。這是根據什麼理論或是什麼標準？」經過一再的追問與思考，孩子會晃然大悟，無理的思考都帶有「絕對的」、「一定的」、「必定要的」的想法。以下就是幾個無理性信念的例子：「有些人做錯了事，這種人一定是該死的壞蛋。」「人生實在太不公平，我再也受不了了。」「這件事一定要辦的每一個人都滿意，否則我就是一個大笨蛋。」「他們都不理我，我一定是一個壞人，我非好好的檢討不可。」
大人要幫助孩子了解到自己情緒的困擾皆因他被這種無理性的信念所困而無逃脫之計。伊利斯另一個比較具體的辦法是要孩子回家做「家庭作業」，亦即平時每有這種想法出現，就要一五一十的寫下來，或是用錄音機錄下來。針對著這些信念，大人可以和孩子辯論，然後由孩子自我辯論。爭辯的例子是：「為什麼我非這樣做不可？」「哪個地方有記載說我是一個壞人？」「憑什麼證據我一定要得到別人的讚美？」「什麼叫公平？不公平又如何？」孩子不但要藉自我辯論去除無理性的思考，還要建立理性的性念，永遠取而代之。例如：「我希望把這件事辦好，所以爸媽會高興，但是我不一定要弄到每個人都滿意。只要盡我的力量去做，相信大部份的人會滿意的。」「我實在不應該罵小寧，但並不證明我是一個壞孩子。明天我向她道歉，一切都會成為過去。」「我真希望爸媽能為我的考試成績而高興，但是他們一定要我考第一名才能帶我去看電影，這是他們的錯。考不到第一名，爸媽不帶我去看電影也不算是天大的事情。」理性和情感的治療也常用語意的變通辦法，教孩子盡量避免是用自我鞭韃的遣詞用字而帶以積極的字眼。例如少用「我不行」、「我不會」、「他們都比我行」的說法或想法，改用「我還沒有」、「我還要」、「小明和小華跑得比我快，但打乒乓球都不是我的對手」等等。
二、 行為的治療
行為的治療與認知的治療猶如鐵道之雙軌，缺一不可。行為治療比較注意行為的訓練，把思考與信念的轉變應用在行為的改變上，也從新行為的建立來確保思考和情緒的正常化與理性化。史塔克等人採用五項行為治療的策略，對憂鬱症的孩子有相當的幫助。
（一） 自我監督 在認知的改造中提到孩子要記載混沌、無理性的思考；在行為治療中，更要訓練孩子觀察和記錄自己的行為，以及他對這些行為的看法和感受。因此，他會了解到行為、思考和情緒三者之間的關係。這其中往往是牽一髮而動全身，由此孩子深深地體驗到，要改變自己的情緒，往往要從改變自己的行為和思考著手。孩子不但要監督自己負面的行為、思考和情緒，愉快的事件更要花費心神去體驗、觀察和記錄。監督愉快的事件可以把孩子的注意力移轉到正面而積極的事物，同時打斷抑鬱和悲觀的惡性循環。
（二） 自我評估
自我評估旨在比較自己實際的表現，與內在的行為期望。憂鬱症的孩子都有負面的自我評價，應此有自卑和缺乏自信的現象。這種心理的產生主要是因為孩子給自己定下一個高不可及的目標，因而自尋煩惱，感到自己一文不值。這不一定是行為的缺陷，確是認知的扭曲。自我評估的訓練是教孩子客觀地評估自己的想法和行為，尤其是找出負面的自我評估，然後一方面從事認知的改造；一方面從事行為的訓練，如：社會技能、語言能力、學業與體能等等訓練，以提高行為的表現，縮短實際行為表現與自我期望的差距。
（三） 自我增強
自我增強是指孩子對自己適當的行為要自我獎勵，具有獎勵的增強物包括口頭的讚美和實質的獎賞。例如：小寧為了同學不打招呼而悶悶不樂。第二天他去找這位同學澄清，他立刻為不打招呼的事表示歉意，廓清了她原先不愉快的思考。他認為自己採取果敢的行動來辯證自己的想法是積極而有效的行為。她不但鼓勵自己的作法，而且決定星期六要邀幾位同學來家裡聊天、看電視。這種自我增強，自然有助於自信自尊的建立，也是自我控制的策略中不可或缺的步驟。舉凡在困境中自己有適當的表現，都要立刻自我鼓勵，因此更多更好的行為會接連不斷的發生。
（四） 日常活動的時間表
憂鬱症的孩子要不是對日常事物感到索然無味，就是感到精疲力竭，對什麼事情都感到困難重重，或是對自己喪失了信心以致對什麼是都感到畏首畏尾。不管原因如何，這種孩子總是坐困愁城，空讓學業荒廢，人際關係破裂，日常生活也受到極大的妨礙。日常活動的時間表是把日常生活中該做的事有系統的安排組織起來。其目的是增加日常有意義的活動，同時藉此來消滅被憂鬱思緒所糾纏的機會。大人可以和孩子可以共同安排一些愉快的活動，並把適當的時間安排出來。對於憂鬱症已經相當嚴重的孩子，最好從簡單而不費力的活動開始，如：散步、逛街、看球賽等等。有了進步以後在逐漸地增加活動的難度和深度。但不管哪一種活動，大人都要傾力協助，並且增強從事這些活動的行為。
（五） 放鬆的訓練
孩子面對時時刻刻的壓力，往往與憂鬱的情緒形影相隨。放鬆的訓練旨在傳授孩子適當的技能，當他面對著壓力，自己有了急躁的性情，或是出現焦慮的情況時能夠泰然處之而不至引發更嚴重的憂鬱。放鬆訓練的第一步是向孩子解釋一個人憂鬱、焦慮、暴躁時，生理上會發生明顯的變化如：呼呼吸急促、心跳加速、肌肉緊繃，甚至有頭痛胃痛的現象，接下來要教孩子做深呼吸：把自己的肺部想向成一個透明的大汽球，先把氣全部放光光，停止五到十秒鐘，然後吸進一些空氣，想像大汽球裝了三分之一綠色的空氣，停止五到十秒，再吸進三分之一的綠色空氣，停止五到十秒，再吸進三分之一的綠色空氣。大汽球裝滿空氣後停止十秒鐘，然後分三次慢慢地把氣放光。這個順序重複幾次，讓孩子體驗到肺部緊張與放鬆的感覺。放鬆的意義就是要消除身心緊張的狀態，轉入放鬆和心平氣和的情況。接下來要教孩子逐步放鬆肌肉的方法，把身體各部位的肌肉作緊張與放鬆的練習。孩子學會這些方法以後要每天自己練習。一旦肌肉的緊張與放鬆都能運用自如，就可以教孩子省略緊張這一步而直接進入全身放鬆的狀態。不但肌肉放鬆，還可以配合輕鬆的音樂或是愉快平靜的思考把人帶入完全忘憂的境界。一旦孩子遭遇到壓力的困擾或是焦慮與憂鬱的侵襲，這種技術可以立刻派上用場。（有關放鬆的訓練請參見第三章）
三、 社會技能的訓練與人際關係的治療
憂鬱症的孩子一個明顯的特徵是與人格格不入。這很可能是源自社會技能的缺乏、人際關係的困難以及缺乏社會增強。治療憂鬱症的一個重要策略是傳授適當的社會技能，把他裝備起來，面對人際關係的重重問題，能夠排除困難，建立親密而和諧的人際關係。
（一） 社會技能的訓練
我們應當以孩子行為評量的結果為根據，設計一套社會技能的課程，期能發展他的長處，彌補他的短處。一般而言，社會技能的課程包括與人交談的技能、處理人際關係問題的技能、磋商與解除衝突情況的技能等等。訓練的方法大同小異，大都採用講解、示範、角色扮演、糾正與回饋以及社會增強的方法。訓練的時候可以呈現一些假想的小故事，要孩子提出或扮演他的反應。大人不但刻意增強適當的反應，也要教他如何改進反應的方式。訓練有了成果，可以開始呈現日常生活中所遭遇到的實際問題。最後要演練如何處理這個孩子最感棘手的社會情況。有關社會技能的訓練與課程，請參見第三章。
（二） 人際關係的治療
人際關係的治療重點在處理人與人之間可能的爭執，諸如孩子與父母、與老師、與同伴之間不愉快的事件；日常生活中不合平、委屈的事件；與父母的離異、對權威的服從、權利與義務的劃分、獨立自主與別人的控制、異性朋友的交往，以及同伴的壓力等等。在初步的治療有六項工作必須完成：（1）對憂鬱症狀作詳盡的評量；（2）對這個孩子的人際關係有充分瞭解；（3）把問題的癥結找出來；（4）把所要改善的地方以及治療的用意給孩子解釋清楚；（5）和孩子訂定一個行為的契約；（6）向孩子解釋他所要扮演的角色。
接下來要協助孩子瞭解人際關係與自己情緒和行為的關連。例如：孩子與父母之間最常見的爭執是零用錢的問題、孩子的郊遊、學業的問題等等。在這些衝突中，孩子可能會產生自我懲罰的行為以及自責、內疚、憂傷的感覺。治療人員的工作是教孩子如何把自責、內疚、和憂傷的感受適當地表露出來而不要出現自我懲罰的行為。
四、 環境的改善與家庭的治療
憂鬱的孩子很多出生在問題家庭中。有的家庭可能是父母長久不合，有的可能是父親或母親長臥在床，有的可能面臨財物的糾紛或是事業上的危機。因此，這種孩子的家庭背景要有深入的瞭解，甚至其他家庭成員也要接受治療。
（一） 對憂鬱症狀的諮詢
孩子的父母可能對憂鬱症毫無所知。因此，心理專家應當把基本的症狀對他們加以解釋。例如：孩子社會關係的決裂與他的憂鬱情緒有密切的關係。這種情緒往往超越孩子能力範圍，他自己完全無法控制。再如：孩子內疚的形成，其他問題行為的肇因，以臨床的經驗來解釋，對家庭氣氛的轉變以及教養方式的改善有很大的幫助。要是發現孩子有自殺的傾向，孩子四周環境危險物品如：刀械藥品等等的搜查，孩子行蹤的嚴密監視都是重要的防範措施。更重要的一點是有些父母認為孩子變來變去，雨過天自然晴。事實上，很多孩子的心理疾病一日比一日深沈，如果不及早治療，不但孩子受苦，有可能因為延宕而誤了他的一生。
（二） 父母與子女同時接受治療
父母和手足對孩子病情的進展有舉足輕重的影響力。例如：孩子從治療人員那邊帶回來「家庭作業」，往往需要家人的協同合作，父母可以協助孩子鑑定混沌的思考，從事社會技能和放鬆訓練的複習和應用，幫他設計日常生活的活動，並鼓勵他表露自己內心的感受。因此，孩子接受專家的治療當中，父母也要全盤瞭解治療的內容，所以，治療的效果可以從治療室延伸到孩子的生活中。
（三） 家庭的治療
憂鬱症的孩子往往來自不正常的家庭，父母兄弟姊妹同時患有心理疾病的情形所在多有，這種情形常是孩子病根所在。病根不除，整個環境不徹底改善，孩子康復的希望微乎其微。因此，孩子求治當中，其他患有心理病態的家庭成員也要同時接受治療，甚至所有家庭成員都要接受協助和輔導，期能改變生活和行為方式。
（四） 學校老師所肩負的職責
一個安安靜靜但不和別人交往的孩子在班級中很少引起老師的注意，但他可能已經痛苦到沒有呼救的能力或意願。老師都受過基本的訓練，而且看多了孩子，遇到孩子有異樣很容易察覺情緒與行為問題。不幸的是憂鬱症的孩子不大容易顯示他們的心理問題，或往往被誤解為其他的問題。因此，老師務需提高警覺，很敏感地找出藏在樹叢中低聲哭泣的孩子。有些心理專家建議給每一個學童做問卷的評量，如果第一次出現疑問，可進一步做評量，第二次再出現問題時，應該提交心理專家做正式的診斷，並盡可能地做早期的治療。這一方面要老師的警覺，更需要心理醫療機構的配合和協助。預防重於治療的真理用在憂鬱症上也是顛撲不破。學校與心理醫療機構對孩子憂鬱症的預防責無旁貸。西勾、瑪沙諾和可萊斯特（Siegel，Mesagno＆Christ，1990）以孩子的父親因癌症而瀕臨死亡為例，認為老師和心理專家應該採取下列的預防措施：
1. 對孩子的母親應該給予適當的支援，使其專心照顧臨終的配偶而沒有後顧之憂。
2. 提供母親有關孩子喪親之痛的心理反應，因此大人可以兼顧孩子的心理需要。
3. 針對孩子喪親的心理反應採取防範的措施。例如：父親過世之後，保持這個孩子的生活現狀，避免因喪失父親而衣食無著甚至流離失所。
4. 特別強調並協助孩子與母親的溝通，以宣洩彼此的情緒。
5. 透過對母親的輔導，間接地影響孩子的想法和情緒。
6. 特別注意時間性。例如：父親診斷有癌症後不要立刻告訴孩子，但也不要等到父親過世後才告訴孩子他父親是因癌症而喪生。
五、 自殺的預防
孩子的生死常是一念之差。自殺的防範則要父母和老師鉅細靡遺地觀察孩子行為的徵兆，分析可能的危險因素，然後採取必要的措施。姆斯（Muse，1990）對此提出下列建議。
1. 私下探聽他的意向。例如：問他下個週末有什麼活動，今年暑假有什麼特別計畫？
2. 觀察他的一舉一動，以相關的事物來試探他的動向。
3. 對幼齡的孩子可以直接問他心中的感受。
4. 讓他傾吐心聲，父母、老師只重傾聽但不必急於勸說或教訓。
5. 如果事關緊要，可以直接問他是不是有自殺的念頭。如果他沒有這種念頭，會笑父母或老師多猜疑，或是一笑置之。如果他真有此念頭，他會感到特別安慰，因為到底有人真的關心他，從此大人也可嚴加防範。
6. 如果種種跡象顯示他有自殺的傾向，就算他矢口否認，還是要全天候的監視戒備，找專家或是精神科處理，甚至要住院做徹底的診治。
六、 藥品的使用
對於憂鬱症相當嚴重的孩子，單靠心理治療顯然無法直搗深藏不露的病根。神經系統的故障或內分泌失調等生理上的病源常需藉助於藥物的控制。抗鬱劑（Antidepressants）如Tofranil，，Desyral，Wellbutrin，Prozac，Zoloft，Luvox等等用來治療孩子的憂鬱症。但是，根據給勒（Geller，et
al.,1990）的研究報告，大約有百分之三十的孩子服用這種藥會有一些不良的副作用，如激動、暴躁、做惡夢、失眠、頭痛、肌肉疼痛、便秘、嘔吐以及昏迷等等現象。在不得已的情況下，電擊療法（Electroconvulsive
Therapy）偶而也用來治療十六歲以下的孩子，但無論用藥或電療，利弊得失在事先要做慎重的考慮。使用之後更要仔細地觀察和評量治療的效果以及可能的副作用，然後就其益處和壞處做斟酌取捨。
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伍-結語
我們想像中的孩子該是天真活潑無憂無慮；事實上，大部份的孩子都是如此。但是，學校一個班級四十個學生中，可能有二到三個孩子患有憂鬱症，甚至有些學齡前的孩子已有憂慮的情緒和厭世的念頭。這是孩子個人的悲劇、家庭的困擾，也是社會的問題。我們來看一個實際的例子：漢強是一個八歲的男孩，他的老師發現近兩三個月來上課時常打瞌睡，功課不做，成績一落千丈。下課時只是坐在課桌椅上發呆，不出去玩也不和同學交往。他偶而會對同學發點脾氣，但不會製造什麼大問題，老師也不特別的注意。漢強的父親是牙科醫師，工作認真負責，事業蒸蒸日上，他少有在家的機會，但一回家就常發脾氣，對妻子和兩個孩子相當苛刻。他的母親是一個典型的賢妻良母，但因為漢強四歲的弟弟半年前被漢強用塑膠的棒球棒打傷頭部後，經常癲癇發作，他就全神貫注在照顧漢強的弟弟。他們家顧了一個外籍保姆來照顧漢強的起居。這個保姆對漢強的衣食住行照顧地無微不至，但對他的委屈和落寞卻毫無所知。漢強的家庭富裕，算得上是相當美滿的家庭，但漢強小小的心靈過去六個月來一再為弟弟的受傷而受到內疚與自責的蠶食。同時因為父親的暴躁和百般挑剔，使他的精神壓力日甚一日。另一方面，他母親專心照顧弟弟而把漢強擺在一邊，保姆則因語言不通殊少有談心的機會。他本身又有他父親憂鬱症的遺傳傾向，內外夾攻，把他逼入死亡的邊緣。就在他老師發現他行為有異狀之後一個月不到，學校就傳來了漢強喝下大量清潔劑自殺死亡的消息。在他死後，他父母才在他的房間清理出無數張令人落淚的圖畫。原來他有多少個失眠的夜晚，心中的積鬱無處傾述，只好把心情畫出來。這些圖畫大部份是黑雲密佈，間有一些枯樹上吊掛屍體的畫面，充分地顯示出他的憂鬱和自殺的念頭。他的老師也回憶到漢強自殺前一個星期還突然開朗起來，找同學出去玩，還拿家裡的玩具來送給同學。想不到這竟然是他自殺前最明顯的徵兆錯過了防範的機會，也喪失了一條生命。
憂鬱症的孩子不但在情緒上感到憂傷低沈；在想法上認為自己一無是處，人生毫無希望；飲食睡眠方面也相當不正常，體力和精神萎靡不振。這種孩子對往日趨之若鶩的活動竟然變的索然無味。他的課業荒廢，人際關係發生裂痕，整個生活情況感到日日艱難。這種心理病症的來源常有遺傳的因素，因此生而具有容易感染情緒困障的傾向。孩子先天的內分泌不平衡以及神經傳送系統的故障也是一個重要的因素。加上認知的錯誤、環境當中不斷的壓力而無躲逃的機會，以及缺乏外來的增強和鼓勵，常使孩子的精神體能一蹶不振。
憂鬱的症狀大超越孩子的控制範圍之外，驅之不去、除之不盡。但是，這種孩子經過精密的評量診斷後，可以從認知的改造、行為的治療、社會技能的訓練、家庭環境的改善來帶動情緒與行為的改變。如果這些方法用盡依然沒有起色，使用抗憂鬱症的藥品加上心理治療，往往有撥雲見日，使孩子重見光明的效果。
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